经脐入路腹腔镜胆囊切除术40例临床分析

1作者：上海同济大学医学院研究生课程班学员单位：201505上海市金山区亭林医院外一科2通讯作者：朱江帆，200120上海同济大学附属东方医院普外科Email：[e-mail]经脐入路腹腔镜胆囊切除术40例临床分析肖怀文朱江帆吴鸣龚建民孔祥东[摘要]目的：探讨经脐入路内镜手术（TransumbilicalendoscopicsurgeryTUES）用于胆囊切除术的安全性、可行性及手术特点。方法：回顾分析2010年～2012年作者收治的40例TUES胆囊切除术患者的临床资料：均采用脐下20mm切口，造气腹后穿刺入3只穿刺鞘（Trocar）,中间10mm，两边各插入一只5mm，术中使用10mm镜管，曲线型抓钳、电勾，超声刀及5mmHemolock施夹器等。结果：40例均获得成功，无中转或增加穿刺孔；手术时间（65.75±24.80）min；术中出血（29.13±19.84）ml；不放置引流，无术后并发症发生。随访3月～3年，无术后胆漏、迟发性胆漏，黄疸，切口感染等发生，腹壁无可见瘢痕。结论：手术操作要求较高，但超声刀及曲线型抓钳的使用使TUES胆囊切除术安全可行，术后腹壁无瘢痕，美观，值得推广。[关键词]经脐手术腹腔镜胆囊切除术无瘢痕TransumbilicalEndoscopicSurgeryinLaparoscopicCholecystectomy:Reportof40CasesXIAOHuai-wen,ZHUJiang-fan*,WUMing,GONGJian-ming,KONGXiang-dong*DongfangHospital,TongJiUnivercity,Shanghai,200120,China[Abstract]Objective:Toinvestigatethesafety,clinicalcharacteristicsandfeasibilityoflaparoscopiccholecystectomythroughTUES.Methods:From2010to2012,theclinicaldataof40patientswhohaveunderwenttransunbilicalendoscopiclaparoscopiccholecystectomythroughthreeTrocarsplacedaroundumbilicuswithonlyoneincisionwereretrospectivelyanalyzedatourhospital;Allusebelowhilumand20mmincision,madeafterpneumoperitoneumPiercethroughthreepuncturesheath(Trocar),intermediate10mm,bothsideseachinserta5mm,intraoperativeuse10mmlenstube,curvetypegrabforceps,electricityhook,ultrasonicknifeand5mmhemolockdevice,etc.Results:Allcasesweresuccessfully,notransferenceoraddingthepuncturehole;Theoperationtimeis(65.75±24.80)min;Theintraoperativebleedingis(29.13±19.84)ml;Therearenodrainageandpostoperativecomplications.On3monthsto3yearsfollowing-up,nopostoperativebileleakage,late-occurredbileleakage,jaundice,incisioninfectionoccursandnovisiblescarwerefoundontheabdominalwall.Conclusions:Theoperationdemandingishigh,buttheuseofultrasonicknifeandcurvetypegrabclamptoTUEScholecystectomy,itissafeandfeasible.Andthepostoperativeabdominalwallhasnovisiblescar,looksbeautiful,whichisworthytobepopularized.[KeyWords]TUES；LaparoscopicCholecystectomy；NoScar随着腹腔镜胆囊切除术（LaparoscopicCholecystectomyLC）技术的不断完善和发展，及新型器械的不断涌现，普外科微创手术不断被引向深入。2007年5月，朱江帆教授首先提出了经脐入路手术（TransumbilicalendoscopicsurgeryTUES）的概念，并相继于同年9月完成动物实验及临床运用研究。初期，三通道脐部穿刺鞘需要软性器械来完成手术，后来改进了穿刺鞘及操作器械，使TUES胆囊切除术变得易于操作。我们采用TUES技术，辅以曲线型器械及超声刀开展手术，顺利完成40例TUES胆囊切除术，现报告如下：资料及方法1.1一般资料：2010年～2012年期间，我院共施行TUES40例，其中男性16例，女性24例；年龄25～69岁；BMI(25.20±5.90)Kg.m-2；患者均有上腹疼痛症状史（6月～10年），其中慢性胆囊炎30例，胆囊息肉7例，急性胆囊炎3例；术中见胆囊被大网膜粘连23例，无粘连17例；用弯曲型电刀完成22例，另18例患者在电刀解剖困难时采用超声刀完成手术；合并糖尿病4例，下腹部手术史3例，高血压病5例；术前彩超提示所有患者胆囊壁厚度不大于4mm，无胆囊肿大或者萎缩（术中发现3例有胆囊壁水肿，术后病理提示：急性胆囊炎）；术后均获得随访，无术后肠粘连，胆管炎，黄疸等并发症。1.2手术器械：术中使用了5mm加长弯曲型电勾、胆囊抓钳、分离钳及施夹器,10mm30°腹腔镜，5mm加长超声刀等。（见图1）1.3手术方法:均采用气管插管加静脉复合全麻，平仰头高左倾位；脐下缘20mm切口逐层切开腹壁，Hasson法直视入腹，先插入10mmTrocar，造CO2气腹，压力视肺功能情况选择为10mmHg～14mmHg，插入腹腔镜探查腹腔脏器是否有损伤及是否严重粘连及胆囊周围情况，评估手术是否可行，如可行则在腹腔镜Trocar左右隔少量腹壁组织分别插入2支5mm软塑料Trocar，插入弯曲器械或超声刀，解剖胆囊三角，夹闭并切断胆囊管及胆囊动脉，顺逆结合切除胆囊，标本自脐下沿切口取出,电凝止血创面，拆除器械，脐部切口用4＃可吸收线皮内缝合，完成手术；统计术中出血量及手术时间（从切开切口开始计时至缝合皮肤止）,资料录入SPSS20。1.4观察指标及统计学方法:术前统计患者BMI，性别及年龄；术中统计出血量，手术时间；术后观察手术并发症，随访患者对切口瘢痕是否满意。应用SPSS20软件进行统计分析，记量资料采用均数（x）±标准差（s）表示。结果40例患者均完成TUES手术，无中转开腹及常规腹腔镜手术情况；手术时间（65.75±24.80）min;术中出血（29.13±19.84）ml;BMI(25.20±5.90)Kg.m-2（见表1）。术后无出血，胆漏，胆管、胃肠等损伤等并发症，术后3天出院。1月后门诊随访患者脐部均无可见瘢痕，患者对腹壁切口的美容效果满意度很高，用VAS评分法统计结果为很满意12例，满意25例，一般2例，不满意1例（见图2）。讨论我国自1991年开展腹腔镜胆囊切除术以来，腹腔镜技术已经有22年余历史，此技术运用在普外科不管是手术的广度还是难度都上了新的台阶；从最初的LC到胰十二指肠联合切除术，从腹腔到无腔隙手术，如甲状腺、乳腺等手术等难度逐渐增加；手术方式也多种多样，尤其是近几年，单孔腹腔镜手术及经自然腔道内镜手术（Naturalorificetransunbilicalendoscopicsurgery,NOTES）已成为国内外腔镜外科医师关注的热点[1]。但由于NOTES技术难度较高，存在腹腔感染和脏器穿孔的风险，并未得到广泛临床运用；2007年5~11月，朱江帆教授尝试开展TUES手术，在达到腹壁无瘢痕的同时，技术难度和手术风险大为降低[2];不过，初期的经脐单套管三通道入路腹腔镜胆囊切除术难度较大，手术时间较长，操作空间被限制[3];后来，在脐周插入3支5mmTrocar,运用加长直器械，5mm镜管手术，减少了脐周各操作器械之间的冲突，使TUES的操作难度大为降低[4]，但直线型的操作器械和镜管间没有空间，手术难度依然较大[5]，而吴宁等报道完成82例手术，是在脐上缘切口，插入3支5mmTrocar,中间为5mm镜管，左右两支为软Trocar，使用曲线型器械，头端可推挡肝叶，显露胆囊前三角，末端与镜管间距离明显加大，相互间干扰明显减少，降低了手术难度，手术时间明显缩短[6]。我们采用脐下缘20mm切口，用弯曲型器械辅以超声刀的方法做胆囊切除术40例取得了较满意的效果。正如徐大华所说，弯曲硬质器械达到了我们习惯的常规腹腔镜手术普遍遵循的三角型最佳操作角度，避免了各器械在操作中互相干扰[7]，使手术得以成功。经脐入路腹腔镜手术目前在世界许多地方受到腔镜医师及患者亲睐，主要原因与其美容效果有关，正如胡三元教授所言：随着专用经脐单孔腹腔镜手术（Transumbilicalsingle-portlaparoscopicsurgery,TUSPLS）器械的完善，此技术的难度会逐渐降低，适应症会放宽，更利于推广运用[1]。我们在实践上诉手术方式时发现，5mm镜管亮度不够，特别是在术野渗血及电刀切割产生烟雾时更是明显，于是将中间的5mm镜管通道改为10mm，插入10mm30°镜管，解决了亮度不够的问题；同时，把切口选择在脐下缘，与普通腹腔镜手术一样；如果胆囊与周围组织有粘连，操作较困难时则改用超声刀切割，尽管超声刀是直线型，但由于镜管有30°视角，加上曲线型抓钳的配合，仍然能较好完成手术.但是手术时间还是比较长，最长者105分钟，发生在开展该工作的早期。随着手术量的增加，手术时间有明显缩短，我们最快的TUES手术仅仅耗时25分钟。值得一提的是该手术术后腹壁几乎无可见瘢痕，在美容效果上有一定的优势，获得了患者好评。傅贤波撰文说一项手术技术是否能够推广需要从5个方面来评定：①可行性（feasibility）,即手术是否安全、可行，并发症如何；②功效（efficacy）,即疗效，复发率，中长期生存率如何；③效力（effectiveness）,即可行性和疗效在其它医院的可重复性；④效率（efficiency）,即成本－效益比；⑤能否成为金标准（goldstandard）术式[8]。比对该标准，经脐入路腹腔镜手术在可行性、功效、效力及效率上都有一定的优越性。是否能成为金标准呢？胡三元教授说，经脐入路腹腔镜手术是受NOTES理念影响的产物，是腹壁无瘢痕手术的过渡阶段，是传统腹腔镜手术方式的补充和完善，它不可能代替传统腹腔镜手术，只能满足一些患者的需要，该论断的确在我们的工作中得到了证实。所以我们可以得出这样的结论：TUES手术虽然操作要求较高，但超声刀及曲线型抓钳的使用使之安全可行，术后腹壁无瘢痕，美观，可以满足部分患者对腹壁美观的要求，值得推广。参考文献[1]胡三元.我对经脐单孔腹腔镜手术的思考.腹腔镜外科杂志,2010,11(11):804-805.[2]朱江帆，胡海，马颖璋，等.经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告[J].中国微创外科杂志，2008,8(1):75-79.[3]胡海，朱江帆，所广军，等.新型经脐入路腹腔镜胆囊切除术.腹腔镜外科杂志,2008，13(2):145-147.[4]朱江帆，徐曼珠，马颖璋，等.脐周三套管技术经脐入路腹腔镜胆囊切除术.上海医学，2010，3