经腹腔镜阴式子宫切除术.

经腹腔镜阴式子宫切除术概况：子宫切除术是妇科长行的手术之一传统的手术途径：经腹子宫切除、经阴道子宫切除，1989美国完成第一例腹腔镜子宫切除术，由此开创妇产科手术的新纪元。目前腹腔镜子宫切除术作为子宫疾患的常用治疗方法。手术方式分类：1、腹腔镜辅助的阴式子宫切除术：是指阴式子宫切除术中经阴道困难的步骤在腔镜下完成2、腹腔镜全子宫切除术：是指切除子宫的所有步骤均在腔镜下完成，子宫自盆腔游离后可经阴道取出，或经碎块后自腹部取出，阴道残端的缝合可在腹腔镜下完成，也可经阴道完成。子宫位置子宫位于盆腔中部，膀胱与直肠之间。其位置可随膀胱与直肠的充盈程度或体位而有变化。正常成年未孕女子子宫呈前倾前屈位，子宫的固定装置主要是盆隔和阴道的承托和韧带的牵引固定。四对韧带是子宫阔韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带、骶子宫韧带。子宫韧带：圆韧带：维持子宫前倾位置阔韧带：限制子宫两侧倾斜，维持子宫位于盆腔正中位置主韧带：固定子宫颈位置，防止子宫下垂宫骶韧带间接维持子宫前倾位置术前访视：术前一天手术室护士访视术者，向患者及家属讲解术前相关知识，介绍手术过程，手术体位的配合，嘱咐病人禁食禁水，询问病人既往史，药物过敏史，查看病例各项检查是否正常，给与关心安慰，耐心解释患者提出的疑问，建立良好的护患关系，使患者感到安全与信任。入室情况：巡回护士入病房接病人，病人各项术前准备工作已完善，接病人时态度和蔼，询问病人基本情况，认真做好各项手术核查工作（六查十二对），病人略有紧张情绪，主动给与交谈，疏导。术前准备一般器械准备：常规腔镜手术器械准备和子宫切除器械，大剖腹包、敷料包、剖腹单、手术衣、阴式器械，阴道拉钩、纱垫、纱布、吸引器连接管、输血器、灭菌手套、一次性腔镜套，11#、23#刀片，皮针、12*20圆针、1#微乔线，1#、10#泰丝线，10ml、20ml注射器，一支盐酸肾上腺素等。敷贴，创可贴根据伤口数量准备备用。仪器准备：腹腔镜高清晰度摄像监视系统、冷光源系统、CO2气腹系统、单双极电凝器、吸引器腹腔镜器械准备：30°腹腔镜镜头、10mmtrocar2个、5mmtrocar2个、分离钳、双极电凝钳、无损伤钳、冲洗器，剪刀、钛夹钳等腔镜器械。麻醉方式全身麻醉必要时根据手术要求先行腰赢联合麻醉，再行全麻手术体位截石位，头低臀抬高10-30度。病人仰卧，双腿放置于腿架上，将臀部移到床边，能最大限度的暴露会阴，支腿架的高度应与大腿在仰卧曲髋时的高度相等；支架高低角度摆好体位后要牢固固定使用约束带时，不要直接系在膝关节上，而应固定在小腿，并保持约束带平整，松紧适宜。协助医生铺无菌台：臀下铺加台单腹部铺四块治疗巾上下各一块中单最后铺剖腹单基本步骤先将举宫器放置宫腔内，协助主刀医生建立气腹，置入腹腔镜检查盆腔、腹腔内情况，并选择2-3个辅助穿刺口位置，分别闭合、切断子宫圆韧带、阔韧带、卵巢固有韧带，将子宫彻底分离。经阴道切除子宫，消毒阴道、宫颈并子宫旁肌注射盐酸肾上腺素以减少出血。200ml生理盐水加0.3—0.6mg肾上腺素稀释使用。剩余肾上腺素加生理盐水沾湿纱布擦拭止血。300ml生理盐水加庆大霉素8万/支两支稀释使用。庆大霉素冲洗伤口，减少感染。用电刀沿膀胱横沟环切阴道粘膜，深达宫颈筋膜，用弯组织剪紧贴宫颈筋膜向上锐性加钝性分离，膀胱宫颈直肠间隙达腹膜反折；紧贴宫颈两侧钳夹切断缝扎子宫骶韧带，子宫动静脉，并双重缝扎，取出子宫，较大子宫常采用对半剖开，分碎切除，将子宫取出。检查无渗血后非脱垂性子宫阴道断端采用一次缝合法，无需相互打结；由阴道后壁粘膜、前腹壁黏膜、前腹壁阴道粘膜出针，此法不留死腔，利于止血。阴道内置油纱卷一个，术后24小时取出油纱卷。巡回护士的配合1、手术开始前应将腹腔镜仪器推至手术间，置于床尾右侧，正确链接电源，检查各系统的功能状态是否完好，确保仪器正常运行。2、患者入手术室后，了解患者心理状态，解除患者紧张心理。保持液体通畅，尿管通畅。协助麻醉。3、麻醉完成后取膀胱截石位，头低臀高，注意腘窝处用海绵加厚，两腿不宜过低分开，以免腓总神经受压。4、放置电解板于肌肉丰富平坦的部位，与皮肤充分接触。5、术毕预防截石位体位改变时发生的严重循环系统并发症，避免快速放置下肢体位和急于搬动患者，采用先后放置、回复下肢体位的方法。洗手护士的配合1、器械护士提前20分钟洗手上台，检查手术器械，协助医生消毒铺巾。与巡回护士配合将各仪器连线接好，检查调试腹腔镜的清晰度及双极电凝的功能。2腹壁行三点穿刺法设置腹腔镜通道。（1）根据子宫大小，在脐上或脐下做第一穿刺点。若伴有盆腔粘连，先行粘连松解术，若伴有附件病变，同时行囊肿剥离术或附件切除术。（2）操作时器械应分别放置，腹部和会阴分开进行，器械应分开放置，防止细菌移位导致院内感染，做好隔离。（3）洗手护士要及时用湿纱布清除钳头上的炭化组织和血迹，以免影响电凝功能，确保器械应用的效果。如暂停镜下操作，应暂停充气。（4）经阴道做子宫切除时，注意无菌操作，避免传递器械时污染器械。（5）缝合阴道前后壁及腹膜时，注意清点小纱布。禁忌症1、全身性疾病所致的禁忌症，如心、肝、肾等重要脏器功能障碍，不能承受全麻者。2、晚期妇科恶性肿瘤3、子宫过大，超过妊娠20周者，应慎重考虑。适应症子宫肌瘤子宫腺肌病与子宫内膜异位功能失调性子宫出血具有子宫切除指征，但不宜行经阴道子宫切除的患者，如开腹手术史、合并子宫内膜异位症、附件区包块等子宫内膜癌前病变（子宫内膜不典型增生）及早期子宫内膜癌宫颈癌优点1、创口小2、疼痛轻3、恢复快4、住院时间短5、出血少缺点1.腹腔镜设备昂贵操作较复杂。2.术前难以估计手术时间，特殊情况需要术中改为开腹手术。3.腹腔镜手术在特殊情况下手术危险增加。4.腹腔镜手术指征和禁忌症比开腹手术要求更严格。