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经食管心房调搏(TEAP)山西医科大学第一医院心内科王睿心律失常检查手段优点缺点心电图简单易行，价格便宜记录时间短，较为粗略动态心电图记录时间长，动态观察对于间断发作者价值低，易受干扰心内电生理检查诊断价值大，可诱发心律失常有创，价格高，需专业医师理想的电生理检查手段操作简单容易掌握能诱发心律失常可对复杂心律失常进行诊断经食道心房调搏概述经食管心房调搏(TEAP)是经食管电极对心脏进行心外起搏,主要用于测定窦房结功能及诊断和鉴别诊断室上性及室性心动过速(SVT)。具有无创、安全、不需X光透视、操作方便、无需严格消毒、无需昂贵设备和重复性好等特点,已为国内外广泛采用经食管心房调搏的适应征及禁忌征一、适应征1、严重窦性心动过缓，原因不明的黑朦、头晕、晕厥、怀疑窦房结或房室结功能异常者。2、阵发性胸闷、心悸、气急，尤其突发突止未能记录到心电图者。3、安装永久性心脏起搏器前需了解房室传导功能者。4、需了解，预激综合征旁道电生理特性及阵发性室上性心动过速(PSVT)分型者。5、射频消融术前筛选及术后判断疗效。6、需了解某些心电现象形成机制者。7、预防性心房起搏治疗穿性心律失常及终止阵发性室上性心动过速。8、复杂心律失常标侧与分析。二、禁忌征1、心电图呈严重心肌缺血性改变，不稳定性心绞痛或心肌梗死患者。2、急性心肌炎、心内膜炎、心包炎以及肥厚性心肌病有流出道梗阻患者等。3、严重心律失常如高度房室传导阻滞、频发多源室性期前收缩，室性心动过速等。4、各种疾病引起的严重心脏扩大，重度心功能不全者。5、严重电解质紊乱，心电图Q-T间期明显延长,易诱发尖端扭转型室性心动过速者。6、重度高血压患者收缩压≥200mmHg，或者舒张压≥110mmHg。7、心房颤动者。8、鼻腔或食道疾患，如食管占位、狭窄，食管静脉曲张等。第一章基本方法一、检查前准备病人应停用可能会影响结果的药物至少5个半衰期。向病人及其家属说明该检查的必要性、安全性和大致操作过程及可能出现的不适反应。检查ECG仪、刺激仪和电极导管是否正常。备好除颤器、抢救药品及氧气。二、食道电极导管及安置导管电极：食道电极的起搏阈值与电极面积和间距有关,通常呈负相关。6F和7F双极和多极起搏导管,目前多采用4-6极导管,电极间距1-3cm,电极宽度5mm。食道电极导管最隹的插入深度(即起搏阈值电压最低的导管插入深度)可用下式计算：L=10.2+0.16×身高(cm)或L=身高(cm)/10+20（cm）三．食道导联心电图将心电图机V1导联接至食道电极导管尾端即可记录出食道单极导联心电图。随着导管插入深度的增加，P波由倒置逐渐变为直立，QRS波由QS型逐渐变为QR型，当P波最为高大且呈正负双相时，即表示电极正在左房之后，这也是TEAP最佳导管插入深度的一个可靠标志。左心房与食道电极位置的关系四、起搏刺激方法1.非程控刺激法:S1S1刺激法,单纯用S1作连续或短阵刺激。分级递增刺激:以快于受检者自身心率10-20次/分钟的频率起搏,然后每级递增10次/分钟,每级持续数秒至数十秒,最快起搏频率根据检查目的而定。该方法用于测定窦房结恢复时间(SNRT),房室传导文氏点和2:1阻滞点,检测可疑预激,进行心脏负荷实验。连续变频刺激:从较低频率开始起搏,连续增加到所需刺激频率,多用于测定房室传导文氏点和2:1阻滞点,诱发和终止PSVT。超速刺激:以高于心动过速心率的频率连续刺激几秒至数十秒,用于终止PSVT和AF。猝发刺激:突然以200-300次/分钟的频率刺激心房,每次发放3-5个刺激,如无效可重复几次,用于终止PSVT。2.程控刺激法:在受检者自身心律或S1S1起搏心律基础上引进一个(S2)或多个(S2S3)期前刺激,进行程序扫描。S1S2间距逐次增加5-10ms为正扫,相反为反扫,通常用反扫,递增和递减的ms数为步长。-S1S2刺激:先给4-8个S1S1刺激,再加上一个S2期前刺激。S1S2刺激多用于测定不应期、诱发折返性心动过速并测定其诱发窗口、检测双径现象和裂隙现象。-PS2或RS2刺激:以自身窦性或心动过速的P波或R波为基础周期,感知P波或R波后发出一个S2期前刺激,PS2或RS2可以是正扫也可以是反扫。-S2S3和S2S3S4刺激:在S2基础上再加发一个更为提前的S3、S4期前刺激,即为S2S3或S2S3S4。S1S1间期、S1S2间期、S2S3间期、S3S4间期和步长应依次设定,通常S1S1S1S2S2S3S3S4,一般仅最后一个期前刺激进行扫描,其它期前刺激联律间期固定不变。S2S3和S2S3S4可增加诱发和终止心动过速的成功率。五、注意事项1．病态窦房结综合征患者包括快慢综合征患者诊疗中可能出现长时心脏停跳，当停跳时间大于4秒时，应立即起搏。2．对旁道前传ERP270ms者，特别是刚用过洋地黄或异搏定者禁用240次/分的起搏频率，以免l：l下传心室发生危险。3．心电生理检查前，应停用抗心律失常药物至少5个半衰期。4．少部分患者在室上速终止时，可出现短阵房颤、室性早搏甚至短阵多型性室速等意外心律失常，但一般多呈良性经过，勿需特殊处理。第二章临床应用窦房结功能测定一、窦房结功能恢复时间(SNRT)测定1．机理：以明显高于自身窦性节律的频率快速起搏心房,超速抑制窦房结,当快速起搏突然停止时,正常的窦房结能较快地从抑制中温醒过来,恢复起搏。若窦房结功能不正常,则需较长的时间才能恢复起搏。2．测定方法：采用分级递增刺激,以每分钟90、110、130、150次的频率分别起搏心房1分钟,间歇2分钟,选择P波最明显的II或V1导联于起搏结束前5-10秒开始记录至停止起搏后10个心动周期。从最后一个起搏脉冲信号到第一个恢复的窦性P波起点的时距即为SNRT,不同起搏频率时取最长者。3．异常标准：(1)SNRTmax1500ms为异常，但需2000ms方有诊断意义。(2)校正SNRT(SNRTC)550ms，老年人600ms为阳性。SNRTC=SNRTmax-SCL(窦性心期长度)。(3)SNRT指数(SNRTI)l.8为阳性，SNRTI=SNRTmax／SCL。(4)总恢复时间(TRT)5秒或多于6个心搏为阳性，TRT指窦性周期长度恢复到起搏前的时间。(5)出现继发性停搏为阳性。(6)出现交界性逸搏为阳性。二、窦房传导时间(SACT)测定1、原理及方法：造成不完全代偿的人工房早使窦房结重排，重排的窦性周期与早搏前后的窦性周期相一致，故AlA2+A2A32A1A1，A2A3含有A1A1加上窦房传入和传出时间，假设传入时间与传出时间相等，则SACT=(A2A3-A1A1)/2。SACT的另一测算方法为连续心房起搏法，是用快于患者自身心率5-8次/分的频率连续起搏心房8次，以起搏前窦性周期为A1A1，以最后一个起搏脉冲到第一个窦性P波起点为A2A3，计算方法同上。。2、SACT正常值120ms,如120ms为延长,200ms为明显延长。SACT测算误差较大,重复性较差,诊断价值不如SNRT,已基本上不用。一、房室传导曲线及房室传导有效不应期房室传导系统的食管心电生理二、房室结双径路(DAVNP)的判断:房室结内传导可纵向分离为功能性的快径路（β径路传导速度快（A－H短），但不应期较长）和慢径路（α径路传导速度慢（A－H长），不应期短）。心房期前程序S1S2刺激时，当心房期前刺激的配对间（A1A2）较长时，快慢径皆能应激，由于快径路传导速度快优先下传至心室，慢径路的传导速度慢，遇快径路的激动干扰而不能下传，此时A－H间期反映快径的传导时间。当心房期前的配对间期缩短到某一临界值，达到快径路的不应期，激动不能经快径路下传，但此时慢径路仍能应激，故激动从慢径路下传，AH间期明显延长，S2R2或A2H2跳跃延长≥70ms,提示存在DAVNP;S2R2呈现多次跳跃延长时,提示存在房室结多径路。三、房室结内折返性心动过速(AVNRT):SVT时RP'≤70msP'R,同步记录食道导联(E,代表左房)和V1导联(代表右房)ECG,P'几乎同时出现,常提示为AVNRT。S1S2刺激出现S2R2跳跃性延长后诱发SVT更支持AVNRT,但也有相当一部分AVNRT无明显DAVNP。此时激动经慢径路下传,快径路逆传,称为慢-快型AVNRT,较常见。少见类型慢-慢型和快-慢型AVNRT较易误诊和漏诊。四、有关房室旁道(AP)的检查1、可疑AP的判断:WPW时,有时体表ECG上预激波不明显,TEAP常可使预激波更清楚,甚至呈全预激图形,有利于AP的判断和定位。2、测定AP不应期:行S1S2刺激,R2突然由宽变窄或未下传,此时S1S2即为AP不应期。如果AP不应期270ms,此时快速心房率可通过AP下传引起较快的心室率,易诱发室颤,因此称之为高危AP,是射频电流导管消融(RFCA)的绝对适应证。3、房室折返性心动过速房室折返性心动过(AVRT):SVT100ms≤RP'P'R,同步记录食道和V1导联ECG,P'不同步支AVRT。如果P'V1早于P'E,常提示为右侧AP;相反常提示为左侧AP。此时激动经AVN下传,AP逆传,称为顺向型AVRT,显性和隐匿性AP均可发生。RP'介于70-100ms时,AVRT和AVNRT均有可能。宽QRS波心动过速的鉴别诊断宽QRS波包括VT、SVT伴差传、SVT伴束支传导阻滞和反向型AVRT。关键是处别P波与QRS波的关系,心动过速时普通ECG通常难以看清P或P'波,而食道ECG上P或P'波很清楚。P波与QRS波无固定关系,呈室房分离,肯定是VT,另外VT时超速起搏夺获心室的QRS波形态与心动过速的QRS波不同;SVT时情况刚好相反。VT极少数情况下也可出现1:1室房逆传,此时须结合临床及心内电生理情况来判断;少数AVNRT也可出现心室率快于心房率,但通常呈2:1关系。快速性心律失常的食管调搏治疗临床上适用于：1．各种折返、触发机制的PSVT；2.1型心房扑动，指扑动波频率小于等于340次/分的心房扑动；3．自律性增高机制的快速性心律失常，可采用l：l配对起搏减慢心室律，改善血液动力学状态：4．QT间期延长患者出现尖端扭转型室速时,可用起搏方法提高基本心率，使心肌复极趋向一致而消除尖端扭转型室速发作。对有适应证的快速性心律失常，起搏治疗的成功率几乎是100％,若不能成功，极大可能是以下技术关键未能掌握好：1．导管安置不当；2．起搏电压过低：3．起搏频率过低；4．起搏时间不足；5．误判心律失常类型。食管心房起搏心脏负荷试验一．方法:食道心房起搏心脏负荷试验(TEAPT)采取逐级递增心房起搏以提高心率、增加心肌代谢及耗氧量，诱发CAD患者心肌缺血缺氧而导致心电图指标的变化来诊断冠心病。二．结果判断参考标准1．ST标准：(1)心电图任一导联出现缺血型ST段下移≥0.05mv,持续2分钟以上：(2)停止起搏后头三个心电图波型出现缺血型ST段下移≥0.75mv；(3)检查中出现心绞痛。ST压低值应在lO倍测微目镜下测量，以Tp或qq连线为基线。2．QTd标准：(1)负荷试验峰值QTd(QTdp)≥60ms；(2)负荷试验峰值QTcd(QTcdp)≥95ms；(3)负荷试验峰值QTd与与静息QTd差值(QTdp—r)≥20ms；(4)负荷试验峰值QTcd与静息QTcd差值(QTcdp-r)≥55ms。经食管心房调搏的其它用途及有关问题一、晕厥原因的心电生理检查：1．据病史疑及窦房结功能障碍、房室结逸搏或传导功能障碍者；2．疑有阵发性室上性心动过速、房扑、房颤者；3．预激综合征患者；4．疑颈动脉窦过敏者，预置食道电极、作好起搏准备，再作颈动脉窦按摩试验，如为心型颈动脉窦过敏，则既可明确诊断，又可确保检查安全。二．临时心脏起搏：1．严重过缓型心律失常、心跳骤停时而房室结功能良好者；2．有明确或可疑窦房结功能障碍患者需接受