经食道心房调搏用不同刺激方式诊治阵发性室上速的对比分析

经食道心房调搏用不同刺激方式诊治阵发性室上速的对比分析【摘要】目的：探讨经食道心房调搏不同刺激方式在阵发性室上速（PSVT）诊疗中的应用价值。方法：选取我院收治的120例PSVT患者作为研究对象，使用随机数字表法分为2组（n=60），两组在经食道心房调搏中采用不同的刺激方法，对照组采用超速抑制法，观察组采用亚速抑制法，若终止无效则依次改用猝发脉冲法和程控期前刺激法，分析经食道心房调搏对PSVT的分型诊断准确率，对比不同刺激方法终止PSVT的效果。结果：食道心房调搏诊断的PSVT分型有115例与心内电生理检查结果相符，诊断符合率为95.83%。观察组的PSVT诱发成功率与对照组比较无显著性差异（P0.05）；观察组的PSVT终止有效率显著低于对照组，平均刺激时间显著长于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。观察组经食道心房调搏刺激有25例（41.67%）出现胸骨后灼痛、胸部跳动、心绞痛等副反应，对照组的副反应发生率为88.33%（53/60），组间比较有显著性差异（P0.05）。结论：经食道心房调博对PSVT分型的诊断准确性较高，超速抑制对PSVT的终止效果更好，亚速抑制刺激产生的副作用更小。【关键词】阵发性室上速；经食道心房调搏；亚速抑制法；超速抑制法；诊断阵发性室上速（PSVT）是临床较为常见的一种异位心律，突发突止为PSVT的主要临床特点。PSVT在发作时，患者会有胸腔憋闷、心跳加速的感觉，心率甚至可以加快到150~250次/min，且心跳加速的持续时间不定，少则几秒，多则几个小时，不少患者在送治时症状都已消失，所以本病在发作时往往难以及时捕捉[1]。乏力、胸痛、气短、胸闷、心悸是PSVT患者的主要临床表现，病情严重者甚至可能出现心衰、休克等症状，严重威胁患者的生命安全。有研究显示[2]，经食道心房调搏术治疗PSVT具有显著疗效，但是目前国内有关这方面的研究报道却较为鲜见。本次研究旨在明确经食道心房调搏在PSVT诊治中的应用价值，报道如下。1一般资料与方法1.1一般资料选取我院在2016-01-01到2016-08-31收治的120例PSVT患者作为研究对象。纳入标准：常规心电图曾证实有过PSVT发作史但未详细分型者；阵发性心悸，高度怀疑PSVT者；临床证实为PSVT，需进行心脏电生理检查及急诊复律者。同时排除经食道心房调搏检查禁忌症者。使用随机数字表法分为两组（n=60）：观察组男28例，女32例，年龄20~65岁，平均（50.8±9.6）岁，病程5h~30年，平均（2.3±1.0）年，PSVT持续时间5min-20h，平均（10.5±2.4）h；对照组男25例，女35例，年龄19~63岁，平均（51.1±10.4）岁，病程1~28年，平均（3.0±1.3）年，PSVT持续时间8min-22h,，平均（11.4±2.2）h。两组患者的一般资料对比无显著性差异（P0.05），有可比性。1.2方法1.2.1经食道心房调搏检查检查前，进行12导联心电图测量，在鼻腔内插入4极食管电极导管，记录食道心电图，直到记录先正后负的高大P波，电极深度30~40cm，并记录体表肢体导联及食道内心电图。经测量起搏阈值后，先用非程控S1S1递增刺激，记录房室传导文氏点或2:1阻滞点，诱发出PSVT的频率；终止后按照随机分组原则分为观察组和对照组：观察组应用S1S2程控刺激方式，对照组应用RS2程控刺激，记录各自诱发出PSVT的窗口及患者应用各种方式时的临床表现，对比统计以上刺激方式诱发室上速的成功率及不良反应的发生率。1.2.2经食道心房调搏刺激终止对人为电刺激出的或自发性PSVT及时进行终止。观察组先采用亚速刺激法，即采用低于本身心动过速频率40～60bpm，一般为110～140bpm左右，持续10～20s，反复三次左右，如未终止则为无效；对照组先采用超速抑制法，即采用高于心动过速20%～30%的频率S1S1刺激，持续5～10s或稍长，反复三次左右，如未终止则为无效。两组终止无效者依次改猝发脉冲法（以S1S1刺激，频率按心动过速130%～140%选取，给予6～8次脉冲刺激，如无效则间隔10s后增加10bpm频率猝发脉冲刺激至心动过速终止，如接近300bpm频率猝发脉冲刺激仍不能终止则为无效）、程控期前刺激法（采用S1S2-10ms程控扫描，S1的频率高于基础心率15～20bpm，S1S2周期为基础心动周期的60%～80%，如诱发PSVT后则继续-10ms寻找终止窗口，如未见终止窗口则为无效）进行治疗，密切观察患者的临床表现和治疗效果并进行统计记录，为观察不同方式终止的疗效和副反应，部分病例可诱发2～3次。1.3统计学方法研究数据处理运用统计学软件SPSS20.0进行处理，计数资料以%表示，数据比较进行x2检验，计量资料以表示，数据比较进行t检验，P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1PSVT诊断结果食道心房调搏诊断的PSVT分型有115例与心内电生理检查结果相符，诊断符合率为95.83%。诊断结果不符的5例患者中，有4例误诊为IART，1例误诊为AVNRT。见表1。表1经食道心房调搏对PSVT的分型诊断结果诊断方法AVNRTAVRTIARTSART食道心房调搏43（35.83）65（54.17）9（7.50）3（2.50）心内电生理检查42（35.00）70（58.33）5（4.17）3（2.50）注：IART为心房内折返性心动过速；SART为窦房结折返性心动过速；AVRT为房室折返性心动过速；AVNRT为房室结折返性心动过速2.2PSVT诱发情况观察组共诱发182次，诱发成功180次，成功率为98.90%，对照组共诱发191次，诱发成功185次，成功率为96.86%，组间比较无显著差异（x2=1.003，P0.05）。2.3平均刺激时间与PSVT终止情况观察组患者的平均刺激时间为（12.3±1.4）s，对照组为（20.0±4.2）s，组间比较有显著性差异（t=13.472，P0.05）。观察组经亚速刺激，18例的PSVT终止，终止有效率为30.00%，对照组为90.00%，组间比较有显著性差异（P0.05）。见表2。表2两组的PSVT终止效果[n]组别nAVNRTAVRTIARTSART合计有效率/%观察组60105301830.00对照组602130305490.00x275.000P0.052.4副作用经食道心房调搏刺激，观察组有25例（41.67%）出现胸骨后灼痛、胸部跳动、心悸等副反应，对照组的副反应发生率为88.33%（53/60），组间比较有显著性差异（x2=47.850，P0.05）3讨论临床普遍认为PSVT的发生具有三重机制，即触发活动、自律性增强、折返运动。PSVT的临床分型包括窦房结折返性心动过速（SART）、心房内折返性心动过速（IART）、房室折返性心动过速（AVRT）和房室结折返性心动过速（AVNRT），且以AVRT最为多见，AVNRT的发生率次之[3]。本次研究也显示，120例患者中AVRT占到了58.33%，AVNRT占35.00%，这一结果与前述研究结果相符。经食道心房调搏自应用于临床以来，以其安全、有效、操作简单、无抗心律失常药物毒副作用等优势受到了广大患者及医生的一致青睐。经食道心房调搏在PSVT的临床诊断及治疗中均发挥着重要作用[4]。在诊断方面，食道心房调搏中由于食道电极与左心房后壁紧密贴合，P波形态呈高尖形态，便于识别，不容易为T波或QRS波群掩盖，能够较为方便地辨别出QRS波与P波的关系。另一方面，经食道调搏还能够诱发多种电生理现象（如跳跃延长、Coumel-slamn、1:2房室传导等），从而提高对PSVT的诊断准确率[5]。本次研究结果显示，食道心房调搏对PSVT分型的诊断符合率为95.83%。这一结果说明了经食道心房调搏是诊断PSVT分型的有效手段。经食道心房调搏除了可以准确、有效地诊断PSVT分型，还能够迅速、有效地终止心动过速。超速刺激、亚速刺激、期前刺激、猝发刺激都是临床常用的食道心房调搏心动过速刺激方式。这些刺激方式是否能够终止心动过速，主要与刺激脉冲能否落入折返环路的可激动间隙造成双向阻滞，或者与刺激脉冲能否抑制异位节律点，或者与患者有无器质性心脏病等因素有关[6]。临床常使用的抗心律失常药物，在一些特定条件下都可能引发新的心律失常，或者加重、恶化原有心律失常。对于心动过速反复发作者及伴有器质性心脏病者，运用抗心律失常药物通常有较高的风险，对于这类患者临床通常考虑通过食道心房调搏来终止。临床研究显示[7]，超速抑制法、猝发刺激法均能有效终止PSVT，防止心动过速复发，而亚速刺激法对于PSVT的终止效果则明显不及超速抑制法和猝发刺激法，其对PSVT的终止有效率通常不足70%。本次研究结果也显示运用亚速刺激法的观察组，对PSVT的终止有效率仅为30.00%，而运用超速刺激法的对照组，终止有效率却达到了90.00%（P0.05），同时观察组的刺激时间也明显长于对照组（P0.05）。这一结果与前述文献报道相符。这可能是因为比起亚速刺激法，超速刺激法在单位时间内发放的刺激更多，从而使刺激落入终止窗口的几率明显增大[8]。另一方面超速法可连续夺获心房，前面刺激可调整通向折返环路径结构的不应期，从而为后面刺激落入终止窗口创造良好的条件。结果还显示，观察组刺激后胸骨后灼痛、胸部跳动等副反应的发生率显著低于对照组（P0.05）。这是因为超速刺激的调搏频率极高，可达到每分钟千次，尽管超高的调搏频率能够较好地终止PSVT，但同时也容易引起心悸、胸骨后灼痛、心悸等副作用。对于伴有冠心病者，进行超速刺激很容易引起冠脉痉挛、心率加快，减少心输出量和冠脉血流，甚至还会加剧心肌缺血，从而引起心绞痛[9-10]。老年患者由于生理机能衰退，且多伴有器质性心脏病，所以对于冠心病及老年患者，应当慎用食道心房调搏超速刺激，避免造成严重并发症。综上所述，经食道心房调博对PSVT分型的诊断准确性较高，在PSVT的分型诊断中具有重要价值。经食道心房调博超速抑制法对PSVT的终止效果更好，亚速抑制刺激产生的副作用更小，临床应根据患者的具体情况选择适宜的刺激方式。【参考文献】[1]袁晓静,佟念念,蔡艳等.食道调搏术治疗妊娠期阵发性室上速的疗效及安全性观察[J].医药前沿,2013,(23):97-97.[2]李毅,赵静,刘利等.食道心房调搏终止阵发性室上性心动过速101例次分析[J].长江大学学报（自科版）医学下旬刊,2014,11(3):23-24,30.[3]刘首雄.食道心房调搏与胺碘酮终止阵发性室上性心动过速疗效比较[J].中国实用医药,2013,8(22):176-177.[4]关欣,贾志越,杨凤翔等.食道调搏不同刺激方式对终止阵发性室上性心动过速的研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2014,12(3):295-296.[5]简春燕,刘志隆,刘丹铭等.食管心房调搏检测阵发性室上性心动过速的临床分析[J].广东医学,2014,(9):1400-1401.[6]王璞,王维展,马国营等.急诊使用胺碘酮配合刺激迷走神经治疗阵发性室上性心动过速[J].实用医学杂志,2012,28(12):2107.[7]何敏,王幸,张春丽等.食管心房调搏术终止阵发性室上性心动过速的疗效及安全性分析[J].中国医药导报,2011,08(29):167-169.[8]田燕平.食道调搏术在阵发性室上性心动过速中的诊治效果[J].中国医药导刊,2012,(9):1499.[9]Khachab,H.,Brembilla-Perrot,B.Prevalenceofatrialfibrillationinpatientswithhistoryofparoxysmalsupraventriculartachycardia[J].InternationalJournalofCardiology,2013,166(1):221-224.[10]AhmetCelik,MehtapGurger,agdasCanetal.