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经鼻蝶脑垂体瘤切除术的研究摘要：目的:经鼻一蝶窦入路己成为垂体瘤切除术的首选，通过回顾性分析20例患者的临床资料，对垂体腺瘤发生机制、手术适应证、手术技巧、影响肿瘤切除率的因素、术后并发症的处理等进行探讨，总结经验，以提高手术成功率和疾病的治愈率。结果:本组患者均成功接受手术，无死亡病例。所有患者肿瘤切除满意。大部分患者异常激素分泌恢复正常。大多数患者的临床症状得到缓解。少数患者出现一过性尿崩，脑脊液漏等并发症。肿瘤全切除16例，次全切除3例，部分切除1例。主要并发症为脑脊液漏1例、鼻腔出血1例、及术后一过性尿崩症3例。结论:经鼻蝶入路垂体瘤切除术步骤简化，手术时间短，对小腺瘤及微小腺瘤尤其合适，无严重并发症。但该入路手术空间较狭小，需要精巧的显微外科手术器械，对于突向海绵窦的肿瘤，无法在直视下切除，对术者的手术经验要求很高。随着神经内窥镜、神经导航仪、术中影像监测技术的应用，该手术入路将越来越成熟和完善。经鼻蝶垂体腺瘤切除术值得临床推广应用。关键词:垂体瘤；经鼻蝶；手术一、一般资料我院院收治的20例垂体瘤患者，男性8例，女性12例，年龄18一70岁，平均40.5岁。病程1个月至7年。所有病例均经术后病理及免疫组化证实。二、主要临床表现头痛、闭经、溢乳、肢端肥大、视力视野改变和相关内分泌变化。术前内分泌指标异常者18例。三、影像学检查所有病例均经过头颅CT和MRI检查。MRI行三维成像及强化，以明确肿瘤大小、性质以及与周边结构的解剖关系。其中肿瘤大小:l0mm5例；10-20mm6例:20-30mm3例:30-40mm2例:40-50mm2例:50=60mm1例；60-70mm1例。四、治疗方法术前一天剪除鼻毛，彻底清洁鼻腔。全麻、气管插管后取仰卧位，头后仰30度。切开并钝性分离右侧鼻中隔粘膜，分离筛骨垂直板粘膜至蝶窦前壁，放入Hardy氏扩张器显露蝶窦前壁。凿开蝶窦前壁，显露鞍底。打开蝶窦后壁，显露并切开硬脑膜，以垂体刮匙、细吸引器清除肿瘤。彻底止血后鞍内填充明胶海绵。复位鼻中隔软骨，再次彻底止血后双侧鼻腔填塞膨胀海绵。五、手术结果全切除16例，大部分切除3例，部分切除1例。主要并发症为鼻中隔穿孔0例、脑脊液漏1例，鼻腔出血1例及术后尿崩症3例。术后患者症状均有不同程度的恢复及改善，视野缺损偏盲者在术后1周内自觉有改善，视力减退者有明显提高，泌乳者术后停止，1例出现暂时性脑脊液鼻漏，均不需再次手术修补，经过半卧位休息、腰穿及腰蛛网膜下腔置管引流后痊愈，无严重的颅内感染等并发症，无鼻中隔穿孔及复位不良者，鼻腔出血者行压迫治疗后治愈，尿崩症患者经过补液、注射垂体后叶素或口服去氨加压素治疗后，尿量控制在正常范围。六、讨论垂体瘤是较为常见的颅内肿瘤之一。根据其起源，垂体瘤分为原发性和继发性。前者是指原发于垂体前叶、后叶或颅咽管上皮残余细胞的肿瘤。后者是指转移性垂体瘤。病理组织学上，创门可分为增生、腺瘤和癌。腺瘤最常见。根据临床症状，垂体瘤又可分为功能性和无功能性垂体瘤两种。前者包括催乳素(PRL)型垂体瘤，生长激素(GH)型垂体瘤，促肾上腺皮质激素(ACTH)型垂体瘤，促甲状腺素型和促性腺激素型垂体瘤。从临床来看，PRL型垂体瘤是内分泌性垂体瘤中最多的类型，可达40-60%。6.1经鼻蝶垂体瘤手术适应症对于蝶窦气化条件好的微小型垂体瘤目前采用经鼻蝶入路手术己成共识，大型或巨型垂体瘤以何种手术入路为佳尚不统一。本组病例在临床上选择经蝶手术的适应症主要是:a.蝶鞍明显扩大，肿瘤大部分位于鞍内；b.视交叉前置型垂体瘤；c.垂体瘤向鞍上扩展，但不呈哑铃形，未向鞍旁侵袭，且影像学提示肿瘤质地松软；d.垂体瘤一般60mm，少数60mm，但鞍上、鞍旁扩展形态尚可者；e.高龄、体弱不能耐受开颅手术者。一般而言，经蝶窦入路仅能暴露中上斜坡，而对侵犯中、下斜坡的垂体腺瘤暴露困难，存在盲角，肿瘤易有残留，且易损伤周围重要结构，手术全切除难度较大。6.2手术切除技巧蝶峭是蝶窦前壁中线的标志，凿开蝶窦前壁时应该先紧靠蝶峭开小窗，然后逐步扩大，防止损伤两侧海绵窦:蝶窦内骨窗上界最好不要超越双侧蝶窦开口连线；术中鞍底轮廓一般容易看出，尤其大部分鞍底已经变薄或被破坏，鞍底定位多无很大困难，但个别蝶窦中隔偏曲或鞍底扁平者要反复核对影像片；鞍底切口要充分一般达到直径1cm以上尽量显露整个蝶鞍，有利于显微镜直视下切除肿瘤及保护垂体和垂体柄；瘤刮除顺序是先中央部分，再双侧及后部最后到前部，可避免鞍隔或鞍上池蛛网膜过早塌陷，妨碍肿瘤全切除；海绵间窦出血可用明胶海绵或止血纱布压迫止血；肿瘤基本吸除完时，要注意防止吸破下陷的蛛网膜而导致脑脊液漏。对较大或巨大的垂体腺瘤，特别是肿瘤呈哑铃形生长、向颅内明显扩展或海绵窦明显侵袭性生长者，鞍底硬脑膜切开显露要充分，但应避免附近结构损伤，且应避免肿瘤一下涌出。一般认为鞍隔下陷，周边刮不到肿瘤组织作为肉眼镜下肿瘤近全切除的标准，但不适当的切除肿瘤顺序或任何操之过急的行为均可导致肿瘤己满意切除的假象，因此镜下肉眼全切除并非肿瘤全切除。当前有学者主张肿瘤切除加部分瘤周组织切除，以减少术后复发。国内外相关文献报道肉眼镜下全切率62%-78%，但无术后复查准确切除率。本组镜下肉眼全切率为78.65%。6.3影响肿瘤切除率的因素本组全部为经鼻蝶术式，也就是说，影响本组切除率的因素主要有:肿瘤侵袭性、大小和术者经验。统计分析显示肿瘤切除程度与肿瘤大小呈正相关。分析原因可能为:肿瘤侵袭性生长，瘤体越大，突破鞍隔，向鞍上鞍旁侵犯的几率越大，从而手术全切难度增大，残留几率增大。目前垂体腺瘤的手术入路主要为经颅和经蝶垂体瘤切除术，前者包括经额，经颜和经翼点入路，后者包括经口-鼻-蝶窦入路、经鼻(单侧或双侧)-蝶窦入路，经筛窦-蝶窦入路和经上额窦-蝶窦入路。经颅术式对鞍上、鞍旁的肿瘤有很好暴露，但难以切除鞍内肿瘤。经鼻蝶术式对鞍内、鞍上较适合。七、结论1.经单鼻孔蝶窦垂体瘤切除术创伤小、出血少、手术步骤简化、手术时间短、术后病人恢复快，术后并发症较少且多不严重，同开颅手术及经口-鼻-蝶入路相比有明显的优势，值得临床推广。2.尽管此术式有很多优势，但仍有许多需要注意的事项，需要术者有丰富的经验，才能避免损伤鞍区重要结构；对于显微镜下的“死角”，需要配合神经内窥镜、神经导航、术中影像监测技术，达到更安全、更彻底地切除肿瘤。参考文献[1]廖建春，施小恬，石明，等.垂体与鞍隔孔的显微解剖及临床意义[J].中国临床解剖学杂志，1998，16:136一137#[2]王守森，王如密，甄泽年，经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤的理论与实践[J].中华神经医学杂志，2005，3(4):14一43.[3]魏少波，周定标，张纪等.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志，2001，6(2):72一75