支气管哮喘(讲义)

支气管哮喘（bronchialasthma）呼吸系统疾病由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827目的要求熟悉本病的发病原理，其发作与过敏因素、神经因素及某些诱发因素有重要关系.掌握本病的临床表现、类型、诊断及鉴别诊断、并发症.掌握本病的防治方法.要求简单概述——支气管哮喘支气管的慢性免疫性炎症支气管平滑肌痉挛、血管通透性增加渗出增加、腺体增生分泌增加、粘膜充血水肿分泌物增加、炎症细胞浸润支气管管腔狭窄气流受阻哮喘(呼气困难为主)支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解定义一、病因1.遗传哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高2.环境因素吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2感染∶如病毒、细菌、寄生虫等食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物∶心得安、阿司匹林气候变化、运动病因和发病机制二、发病机制不完全清楚1.气道免疫炎症反应2.气道反应性增高3.神经因素相互作用免疫炎症机制1.抗原T淋巴细胞Th2白介素4、5、10、13B细胞IgE+肥大细胞嗜碱细胞白三稀、组织胺、缓激肽、5羥色胺、肝素支气管平滑肌痉挛、血管通透性增加渗出增加、腺体分泌增加、粘膜充血水肿分泌物增加、炎症细胞浸润支气管管腔狭窄哮喘。2.白介素激活中性粒细胞、肥大细胞、嗜酸细胞、肺泡巨噬细胞白三稀、组胺、前列腺素、血栓素、蛋白水解酶、上皮毒样物质、血小板活化因子、嗜酸细胞趋化因子、嗜中性粒细胞趋化因子加重气道炎症和损伤。3.细胞因子、环境因素气道上皮细胞内皮素、基质蛋白水解酶、活化各种因子气道成纤维细胞、平滑肌细胞增生气道重塑。总之，哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、细胞因子、炎症介质共同参与并相互作用的结果。↑哮喘的炎症学说老观念--痉挛学说发作期--反复解痉治疗新进展--炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，预防发作哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”Inflammation变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗Infection感染性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗气道高反应气道炎症上皮损害、神经纤维外露气道高反应遗传气道高反应神经机制肾上腺素能神经受体功能低下胆碱能神经功能亢进非肾上腺素能神经非胆碱能神经功能失调环境因素遗传易感个体炎症细胞细胞因子炎症介质相互作用神经调节失衡气道炎症气道高反应性环境激发因子气道管腔狭窄哮喘发作发病机制哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病IgEICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞ICS+LABA介质释放调节单核细胞速发性哮喘反应(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常迟发性哮喘反应(lateasthmaticreaction,LAT)数小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天早期肉眼可无异常疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化病理正常人哮喘病人病理Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变急性炎症发作激素疗效反应时间哮喘炎症发展过程BarnesPJAcuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变急性炎症发作激素疗效反应时间哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程BarnesPJ一、症状•反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽•常在夜间和(或)清晨发作、加剧•可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人•咳嗽变应性哮喘患者可无喘息临床表现二、体征广泛呼气性哮鸣音呼气音延长轻度或非常严重时可不出现1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测实验室和其它检查1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关2.双肺散在或弥漫性哮鸣音，呼气相为主、呼气相延长3.上述症状可经治疗或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％符合1～4条或4、5条者，可诊断诊断标准急性发作期非急性发作期分期表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次／min无，10mmHg80％正常45mmHg95％稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100～120次可有60％～80％≥60mmHg≤45mmHg91％一95％休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次／min常有响亮、弥漫120次／min常有，60％或100％60mmHg45mmHg≤90％不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级不能讲话不能讲话嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动减弱、乃到无减弱、乃到无脉率变慢不规则脉率变慢不规则无，提示呼吸肌无，提示呼吸肌疲劳疲劳降低降低休息时休息时端坐呼吸端坐呼吸单字单字常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁大汗淋漓大汗淋漓常常3030次／次／minmin常有常有响亮、弥漫响亮、弥漫120120次／次／minmin常有，常有，6060％或％或100100％％60mmHg60mmHg45mmHg45mmHg≤≤9090％％稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位单词单词时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥有有增加增加可有可有响亮、弥漫响亮、弥漫100100～～120120次次可有可有6060％～％～8080％％≥≥60mmHg60mmHg≤≤45mmHg45mmHg9191％～％～9595％％步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连续成句可有焦虑尚安静可有焦虑尚安静常无常无轻度增加轻度增加常无常无散在，呼吸末期散在，呼吸末期100100次／次／minmin无，无，10mmHg10mmHg8080％％正常正常45mmHg45mmHg95%95%气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗呼吸频率呼吸频率辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动及三凹征及三凹征哮鸣音哮鸣音脉率脉率奇脉奇脉使用使用ββ22激动剂激动剂后后PEFPEF预计值预计值PaOPaO22（（吸空气）吸空气）PaCOPaCO22SaOSaO22（（吸空气）吸空气）PHPH危重危重重度重度中度中度轻度轻度临床特点临床特点气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病并发症一、心源性哮喘二、慢性阻塞性肺疾病三、上气道阻塞四、变态反应性肺浸润鉴别诊断治疗原则1、急性发作期：缓解（终止）发作—气道解痉剂及抗炎（糖皮质激素）2、非急性发作期：预防（避免）发作—以抗炎治疗为主（长期应用糖皮质激素）脱离过敏原是支气管哮喘有效治疗的前提治疗常用治疗的药物1、糖皮质激素—抗炎2、β2受体激动剂—气道解痉3、茶碱—气道解痉4、抗胆碱药物—气道解痉5、白三烯调节剂—抗炎6、其它（如变应原特异性免疫疗法）糖皮质激素最有效的控制气道炎症的药物给药途径吸入口服静脉首选途径1.吸入给药：二丙酸倍氯米松、布地奈得、氟替卡松局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少全身性不良反应较少2.口服给药：泼尼松、甲泼尼龙急性发作病情较重的哮喘或重度持续的哮喘，吸入大剂量激素治疗无效的患者3.静脉用药：氢化可的松、氢化可的松严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（400～1500mg／d）或氢化可的松（80～500mg／d）β2受体激动剂—吸入、口服表表55吸入吸入ββ22受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用1、口服给药：氨茶碱、控（缓）释型茶碱：用于轻～中度哮喘发作和维持治疗2、静脉给药：氨茶碱+溶液中静脉滴注，适用于哮