结核病归口管理与转诊.

邢台市疾控中心结核科卢杰0319-2291515所谓“归口”管理，就是所有肺结核病人都要集中到结核病防治专业机构进行诊断、治疗管理。为什么？因为肺结核需要治疗的时间相对较长(为6－8个月)，如果不进行系统管理，往往在病人短期治疗症状好转时，误以为已经“治愈”而自行停药；另一方面是综合医疗机构没有治疗管理系统，或对现代肺结核治疗管理的概念缺乏了解而用药不合理，其结果都会导致治疗的失败。因此肺结核病人“归口”治疗管理应包括两个方面的因素：一是病人怀疑自己患肺结核时(咳嗽、咳痰两周以上或咯血)，直接到结核病防治专业机构就诊，二是综合医疗部门的医生发现肺结核后，将病人转诊至结核病防治专业机构。目前，我市结核病防治规划的主要执行单位是结核病防治机构。据2000年全国流调显示，91%的结核病患者首次出现结核病症状时到县级综合性医疗机构、乡镇卫生院、私人诊所和其他医疗机构就诊，而不是到结核病防治机构。在上述医疗机构诊断的活动性结核病人当中,只有25%的患者报告、转诊到了结防机构，绝大部分未转诊的患者在综合性医疗机构接受诊断和治疗。为了规范肺结核病人的登记报告和发现水平，我们必须加强归口管理与转诊。通过加强各级综合性医疗机构和结防机构的合作，加强肺结核病人归口管理与转诊登记，进一步提高活动性肺结核病人的发现水平，确保结核病人获得规范化的治疗及管理服务，真正落实DOTS策略，从而保证高治愈率，预防及降低耐药结核病的发生，有效推进结核病防治规划的实施进程，尽快降低结核病疫情。•依照国务院2004年颁布的《中华人民共和国传染病防治法》中的规定，将结核病列为乙类传染病。因此必须按乙类传染病的报告要求对肺结核病例限时进行报告。各级各类医疗卫生机构的医疗保健人员及个体开业医生，均为结核病疫情的责任报告人。医疗机构的通常由门诊医生在诊断之后填写传染病报告卡进行报告，或上报本单位预防保健科/指定负责科室，由其填卡上报。报告时限：–凡肺结核及疑似肺结核病例，实行网络直报的责任单位应于24小时进行网络直报，为了避免迟报，我市要求，当天登记的疑似肺结核病人，必须当天及时录入到网络，即诊断日期和录入日期不能超过24小时，县级疾控负责疫情人员看到医院报告的信息后，应及时审核，最晚不能超过24小时。报告对象：–凡在各级各类医疗卫生机构诊断的肺结核病（包括确诊病例、临床诊断病例）和疑似肺结核病人均为病例报告对象，分为涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检。报告内容：–具有肺结核病确诊能力的医疗机构或已开展痰结核菌检查的具有确诊能力的县（市、区）级以上结核病防治机构，对诊断的新发活动性或传染性肺结核病人，除了进行病例分类报告外，还需进行分型报告，开展痰结核菌检查（包括涂片和培养）、不具备肺结核病确诊能力的医疗机构对发现的肺结核病人或疑似肺结核病人均以疑似病例进行报告。8.1行政措施在开展世行贷款结核病控制项目期间，为进一步提高结核病人发现水平，规范肺结核病人的就诊与治疗，省结防机构制定了对市、县（区）级年终督导内容和方法，要求各市、县（区）结防机构必须有上级和/或本级制定的肺结核病归口管理文件，必须制定完善的转诊制度，综合医院必须有可疑病人转诊登记制度。综合医院（1）门诊医生（2）放射科/检验科医生（3）病房医生（4）预防保健科或其他指定科室乡村卫生所/社区为生服务中心乡、村医生/社区医生1）发现结核病可疑症状者，立即开出胸部X光检查单和/或痰检单；2）门诊医生将发现的活动性或疑似活动性肺结核记录在门诊日志上，同时填报传染病报告卡和《肺结核病人转诊单》，见三联单，一份留门诊、一份给病人到结防机构就诊时用、一份由该院防保科留档，备结防机构督查时核对。填写转诊登记本附件2.docx患者转诊登记本和转诊单填写不能漏项，特别是患者联系地址和电话必须填写清楚。患者的专员和出院情况要及时在传染病信息报告系统中进行订正。对于转诊的肺结核病人或疑似肺结核病人，门诊医生应对其先进行结核病相关知识的宣传。门诊医生可结合病人的实际情况从以下信息中选择部分对病人进行宣传。肺结核病是一种严重危害人类健康的传染病。得了肺结核病如果不能彻底治疗就会完全丧失劳动能力，而且还会传染他人，对个人和家庭都是极大的危害。肺结核病是一种经呼吸道传播的慢性传染病，主要通过病人咳嗽、打喷嚏或大肺结核病是由一种叫结核菌的细菌引起的传染病。但是，只有痰中能够查出结核菌的肺结核病人才有传染性。一般来说，被感染并不一定发病，只有当身体抵抗力降低时，才能进展成为肺结核病肺结核病人应转诊到专门的结核病防治机构检查、治疗和管理。为了保证结核病人能够得到正规的治疗，卫生部要求各级医疗卫生机构要将有肺结核症状的可疑患者和肺结核病人转到结核病防治机构进行统一的检查、治疗和管理。目前，我国已经实行对传染性肺结核病人进行免费检查和免费抗结核药物治疗。病人可到所在地的结核病防治机构接受免费检查和治疗。免费检查的范围包括：胸部透视、拍摄X光胸片和痰涂片检查。免费治疗的范围包括：统一方案的抗结核药物。其他费用仍需自付。4）如病人需要住院，在传染病报告卡备注栏里应注明病人住院及住院日期。报告对象和内容：凡在各级各类医疗机构和结核病防治机构诊断的肺结核病人或疑似肺结核病人均为肺结核疫情的病例报告对象。1）在日常工作日志上记录X光片显示肺结核病及可疑肺结核病人的登记；或建立肺结核病及可疑肺结核病人登记本；2）放射科、检验科将检查结果为活动性或疑似活动性肺结核的病人通知首诊医生。住院医生应将给住院治疗后出院的肺结核病人填写三联转诊单（程序同门诊）。肺结核患者住院指征：只有当出现以下几种情况时才需住院治疗：1、存在较重合并症或并发症者；2、治疗过程中出现较重不良反应，需要住院进一步处理者；3、需要有创操作（如活检）或手术者；4、合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者；5、其他情况需要住院者。除以上情况外的肺结核患者均可在门诊接受不住院督导治疗。督导及反馈医疗机构的预防保健科或指定负责的科室人员应配合结防机构对本单位的结核病报告及转诊情况每月进行一次检查及督导，并及时将督导后的信息反馈给卫生行政部门及本单位领导。督导方法及内容：（1）通过查阅门诊日志、放射科日志、预防保健科或其他指定科室登记本、药房处方及出院病历等记录检查医院内漏报情况；（2）督促现住院病人出院后的转诊。（1）发现率：涂阳肺结病人发现率的定义是新发涂阳肺结核病人登记数占估算新发涂阳肺结病人数的百分比（后者是当年平均人口数与涂阳肺结核发病率的乘积）。发现率是评价“病人发现”的数量指标，发现率越高，说明发现工作越好。肺结核病人发现的意义在结核病控制工作中，“病人发现”是基本的组成部分。它的目的是发现“隐藏”在人群中的结核病传染源，通过化学治疗，使其失掉传染性，从而切断结核菌的传播环节，最终达到控制结核病在社会人群中流行。因此，“病人发现”必须与“病人治疗”紧密联结在一起作为一个整体，否则，“病人发现”本身是没有什么意义。及时发现新的传染性肺结核病人并给予彻底、规范的治疗是当今结核病控制措施中最重要的策略，在这一策略中，及时发现病人无疑是基础。痰涂片阳性的肺结核由于痰中含有大量结核杆菌，因此具有极强的传染性，未经治疗的痰涂片阳性病人每年可能传染10～20人；而痰涂片阴性、痰培养阳性的患者痰中仅含少量结核杆菌，传染性较小，每年仅传染2～4人；因此，痰涂片阳性的肺结核病人是病人发现的重点。（2）发现延误：这是衡量发现工作质量指标。发现延误包括（患者）就诊延误与（医生）诊断延误两部分，二者相加称“发现延误”目前肺结核“发现延误”情况据4省社会评价调查结果表明还很严重。其中约30%的患者就诊延误，约一半的病人确诊时间超过两周。（3）肺结核病人转诊工作对病人发现率的影响：“转诊”与“发现率”的关系：发现率的含义是指新发涂阳肺结核病人登记数占估算新发涂阳肺结核病人数的百分比（后者是当年平均人口数与涂阳肺结核发病率的乘积）。转诊工作的加强，使更多的涂阳肺结病人被结防机构所登记，也就是说提高了病人的发现率。“转诊”能提高结核病管理综合效应（ICT）。2013年1-10月份各医疗机构报告疑似肺结核患者情况追踪分析.xls各县市区转诊的患者和转诊到位的患者存在着明显的差别，反映出什么问题？2008～2012年，全市共累计登记活动性肺结核患者18503例，其中来源前3位的依次是因症就诊10116例，占总就诊人数54.7%；转诊4118例，占总就诊人数22.3%；因症推荐2415例，占总就诊人数13.2%。三者合计占总就诊人数90.0%，从就诊趋势看，转诊构成比呈逐年下降趋势，因症推荐和健康检查两者构成比呈逐年上升趋势。提示问题：1、能否反映经过多年的宣传，患者对疾控中心防治结核病已认可？2、到医院就诊的肺结核患者在逐年减少？3、医院接诊医生是否了解和向患者宣讲国家现行的结核病防治政策?