结核病患儿的护理

曲靖医学高等专科学校教案2013至2014学年二学期系部护理系教研室（实验室）儿传教研室课程名称儿科护理授课班级2012级护理5班授课教师刘莉职称助教使用教材人民卫生出版社教案编写日期2014年2月曲靖医学高等专科学校教务处制授课时间2014年6月日星期节学时数4学时授课章节第十六章结核病患儿的护理授课方式理论课√讨论课□实践课□习题课□其它□教学目的（目标）1.陈述结核病的病因、发病机制2.简述结核菌素试验的方法、结果判断、临床意义3.说出结核病的治疗原则4.陈述原发型肺结核的概念5.简述结核性脑膜炎的临床表现及脑脊液改变6.运用护理程序对原发型肺结核和结核性脑膜炎病儿进行护理教学重点难点重点：结核病的护理难点：结核菌素试验教学方法用多媒体课件进行教学用病例导入教学内容采用精讲、启发、引导、讨论等教学方法教材参考文献1.沈晓明王卫平儿科学（第七版）北京人民卫生出版社2.梅国建儿科护理学北京人民卫生出版社3.黄力毅于海红儿科护理学北京人民卫生出版社4.临床护理实践指南（2011版）中华人民共和国卫生部、中国人民解放军总后勤部卫生部5.范玲儿科护理学北京人民卫生出版社教案﹙首页﹚第3页教学内容时间分配板书第1节结核病一、概述结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病。结核菌可侵犯全身各组织器官，但最常侵犯肺，小儿以原发型肺结核最多见。小儿免疫功能差，结核杆菌易血行播散，形成粟粒性肺结核或结核性脑膜炎。结核性脑膜炎是小儿结核病致死的主要原因。（一）病因结核杆菌属分枝杆菌，经抗酸染色呈红色（抗酸杆菌），经革兰氏染色呈紫色（革兰氏阳性菌），对人有致病性的结核杆菌多为人型，主要通过呼吸道传播，也可通过消化道、破损的皮肤黏膜、胎盘传播。（二）发病机制结核菌感染率高，但发病率低。结核菌侵入人体，是否发病，不仅取决于细菌的数量、毒力，更取决于人体的免疫力，尤其是细胞免疫。小儿初次感染结核杆菌后，在肺部形成渗出性炎性病灶，同时结核菌被巨噬细胞吞噬经淋巴管带到肺门淋巴结，形成原发综合症。机体免疫力低下，结核菌入血，经血循环播散，形成粟粒性肺结核和结核性脑膜炎。初次感染结核菌4～8周后，即可产生迟发性变态反应，同时获得一定的免疫力。结核变态反应和免疫是同一细胞免疫过程的两个方面，两者同时存在。（三）小儿结核病的特点1.小儿结核病发病急、进展快，全身中毒症状重，易发生合并症，不治疗短期内迅速恶化。但如能早期发现，及时治疗，病情恢复较快。2.小儿对结核杆菌及代谢产物有较高的敏感性，结核菌素第4页试验多呈强阳性，临床上还可出现疱疹性结膜炎、结节性红斑等。3.原发型结核病易发生全身血行播散，故小儿粟粒性肺结核和结核性脑膜炎多见。4.小儿结核病易侵犯淋巴系统，引起淋巴结及肝脾肿大。5.小儿结核病如能早期发现，合理治疗，多能痊愈，愈合方式以钙化为主。（四）诊断1.病史（1）接触史:要详细询问有无结核病接触史，尤其是开放性肺结核病人的接触史（2）卡介苗接种史:详细了解卡介苗接种的时间、次数。（3）发病前急性传染病病史:麻疹、百日咳等急性传染病常使免疫功能暂时下降，体内潜伏的结核菌活动、恶化。2.临床表现（1）注意结核过敏表现如疱疹性结膜炎、结节性红斑（2）发热一般为不规则低热，重症结核如结核性脑膜炎、急性粟粒性肺结核可出现高热（3）结核中毒症状如食欲不振、消瘦、疲乏、盗汗（4）全身淋巴结情况小儿感染结核后，颈部淋巴结肿大、融合，肝脾常肿大3.结核菌素试验是用结核杆菌的菌体蛋白质来测定机体对结核分枝杆菌有无过敏反应，从而了解受试者是否曾被结核分枝杆菌感染的一种皮肤变态反应试验，属于迟发变态反应。小儿受结核菌感染后4～8周，结核菌素试验即呈阳性反应。（1）结核菌素试验的试剂、浓度:结核菌素试验的试剂有两种：OT试验(旧结核菌素试验)、PPD试验(结核菌纯蛋白衍生物试验)，浓度一般为1：2000（2）试验的方法:用1:2000稀释的旧结核菌素或结核菌纯第5页蛋白衍生物0.1毫升于左前臂掌侧中下1/3交接处作皮内注射，使之形成6～10mm的皮丘，48～72小时观察结果，以72小时为准。若患儿变态反应强烈，如曾患疱疹性结膜炎、结节性红斑等，宜从1：10000稀释液开始，以防局部严重的过敏反应（3）结果判断:测定红肿硬结的直径，以毫米数表示，取纵、横两者的平均直径来判断其反应强度。红肿硬结直径＜5mm，为（-）红肿硬结直径5～10mm,为（+）红肿硬结直径为10～20mm，为（++）红肿硬结直径＞20mm,为（+++）强阳性局部坏死或水疱，为（++++）强阳性（4）临床意义阳性反应：1）表示接种过卡介苗或感染过结核2）3岁以下小儿，尤其1岁以下未接种过卡介苗者，多表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核的可能性越大。3）未接种过卡介苗的年长儿，无临床症状，呈阳性反应，表示曾受过结核杆菌感染。年长儿结核菌素试验呈强阳性反应，表示体内可能有活动性结核病灶。4）近期由阴性转为阳性，表示有新的结核感染。阴性反应：1）表示未受结核杆菌感染，未接种卡介苗，或接种卡介苗后免疫力已消失。2）虽已受感染，或已接种卡介苗，但在4～8周内，尚未产生免疫力及变态反应。3）技术误差，如试剂失效，剂量不足，注射至皮下等。4）机体免疫反应受到抑制，可出现假阴性反应如使用免疫抑制剂、患免疫缺陷病、重症结核病、Ⅲ度营养不良、正患某些急性传染性疾病（麻疹、百日咳等）。第6页4．Ｘ线检查对结核病的诊断意义较大，可明确病变部位、范围、性质及发展情况，定期复查可观察治疗效果。5．实验室检查（１）结核菌检查从痰液、胃液、脑脊液、胸水、脓液中找到结核杆菌即可确诊结核病。（２）血沉检查血沉增块为活动性指标之一，但无特异性。（３）免疫学及分子生物学诊断如用ＤＮＡ探针、聚合酶链反因来快速检测结核杆菌。用免疫荧光试验、酶联免疫电泳、酶联免疫吸附试验来检测结核杆菌特异性抗体。（４）其它检查纤维支气管镜检查，有助于支气管内膜结核及支气管淋巴结核的诊断；周围淋巴结穿刺液涂片检查，可发现特异性结核改变，如结核结节、干酪样坏死、郎罕细胞。（五）预防1.管理传染源对开放性肺结核病人及早隔离、治疗，较少传染源2.切断传播途径不随地吐痰，结核病人的痰液用漂白粉消毒。3.增强易感人群免疫力广泛接种卡介苗是预防结核病的有效措施4.预防性服药服用异烟肼10mg／(kg.d)，每日最大剂量不超过300mg，疗程6～9个月，进行预防性治疗。以下情况可试用:1）接触开放性肺结核的婴幼儿。2）结核菌素试验新近由阴性转为阳性的小儿。3）3岁以内未接种卡介苗而结核菌素试验为阳性者。4）结核菌素试验为强阳性的小儿。5）结核菌素试验为阳性并有早期结核中毒症状者。6）结核菌素试验阳性者，因其它疾病需用激素或免疫抑制第7页剂治疗者。7）结核菌素试验阳性者，新近患麻疹或百日咳等急性传染病时。（六）治疗原则休息、营养对结核病有辅助治疗作用，抗结核药物对控制结核病起着决定性作用。用药原则为早期、适量、规律、联用、全程。1.几种常用的抗结核药①全杀菌药：如异烟肼（INH）和利福平（RFP）对细胞内外处于生长繁殖期的细菌和干酪病灶内代谢缓慢的细菌菌有杀菌作用，而且在酸性或碱性环境中均能发挥作用。②半杀菌剂：如链霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA），SM能杀灭碱性环境中生长、繁殖活跃的细胞外结核菌，PZA能杀灭在酸性环境中细胞内的结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌。③抑菌剂常用的有乙胺丁醇（EMB）、乙硫异烟胺（ETH）、对氨基水杨酸钠（PAS）。2.化疗方案异烟肼是首选和必选药1）标准疗法：一般用于自觉症状不明显的原发型肺结核。每日服用INH，RFP和（或）EMB，疗程9～12个月。2）两阶段疗法：用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎。①强化治疗阶段：联用3～4种杀菌药物，迅速杀灭敏感菌，生长繁殖活跃和代谢低下的细菌。长程化疗时，此阶段一般需要3～4个月，短程疗法时，一般为2个月。②巩固治疗阶段：联用2种抗结核药物，杀灭持续存在的细菌以巩固疗效，防止复发，长程化疗时，此阶段长达12～18个月，短程疗法时一般为4个月。3）短程疗法：为结核病现代疗法的重大进展，可选用以下几种6个月短程化疗方案①2HRZ/4HR（数字为月数，下同）；②2SHRZ/4HR；③2EHRZ/4HR。若无PZA则将疗程延长至9个月。二、原发型肺结核第8页原发型肺结核是结核杆菌初次侵入人体后发生的原发感染，是小儿结核病的主要类型。包括原发综合征和支气管淋巴结结核，两者除Ｘ线表现不同外，在临床上难以区别，故两者常并为一型，即原发型肺结核。一般预后良好，但也可继续发展甚至恶化，出现干酪性肺炎、血行播散、或结核性脑膜炎。（一）病理肺部原发灶多位于胸膜下、肺上叶底部和下叶的上部，右侧多见。基本病变为渗出、增殖、坏死。渗出性病变以炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白为主要成分；增殖性病灶以结核结节和结核性肉芽肿为主；坏死的特征性改变为干酪样病变，常出现在渗出性病变中。在原发灶的形成过程中，结核菌经淋巴管到达肺门或纵隔淋巴结，可形成淋巴管炎和淋巴结炎。原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者组成原发综合征。肺内原发病灶吸收后，遗留下肿大的肺门淋巴结或纵隔淋巴结，称支气管淋巴结结核（或肺门淋巴结结核）。（二）转归1.吸收好转病变完全吸收。2.进展①原发灶扩大，产生空洞；②支气管淋巴结炎形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎；③支气管淋巴结肿大，造成阻塞性肺气肿或肺不张④结核灶波及胸膜，形成结核性胸膜炎。3.恶化在机体免疫力低下时，发生血行播散，形成急性粟粒型肺结核或全身粟粒型结核。（三）临床表现症状轻重不一，轻者可无症状，仅在Ｘ线检查时被发现。一般起病缓慢，可有低热、食欲不振、盗汗、疲乏无力、消瘦等结核中毒症状。婴幼儿及症状较重者，急性起病，高热，体温可高达30～40℃，但一般情况良好，与发热不相称，发热持第9页续2～3周后转为低热，并有①结核中毒症状；②结核过敏表现，如疱疹性结膜炎、结节性红斑等；③压迫症状如百日咳样痉挛咳嗽、声音嘶哑、喘鸣、肺不张。体检可见周围淋巴结有不同程度的肿大，肺部体征不明显，偶可听到干湿性罗音。婴儿可伴肝脏肿大。（四）辅助检查1.Ｘ线检查是诊断小儿肺结核的主要方法之一。可做正、侧位胸片检查，原发综合症典型Ｘ线表现为“哑铃状”双极影，支气管淋巴结结核可表现为浸润型和肿瘤型2.结核菌素试验可呈阳性或强阳性（五）治疗原则1.无明显症状的原发型肺结核选用标准疗法，每日服用INH、RFP和（或）EMB，疗程9～12个月。2.活动性原发型肺结核采用直接督导下短程化疗：强化治疗阶段宜用３～４种杀菌药，INH、RFP、PZA或SM；2个月后用INH、RFP、PZA或EMB巩固维持治疗4个月。（六）护理评估1.健康史询问有无与开放性肺结核病人密切接触史，近期有无麻疹、百日咳病史，卡介苗接种情况2.症状体征观察询问小儿结核中毒症状及结核过敏表现，体检注意周围淋巴结肿大及肝肿大，结核过敏症状3.社会心理资料由于小儿发热、食欲不振、盗汗，常引起不适、烦躁，家长担心患儿病情加重，常有焦虑。4.辅助检查对结核菌素试验结果及胸部X线片能正确分析（七）护理诊断/问题1.营养失调低于身体需要量与消耗过多、食欲不振有关2.活动无耐力与结核中毒症状有关第10页3.有传播感染的可能与结核菌排出有关4.知识缺乏家长缺乏结核病消毒、隔离、服药等方面的知识（八）护理目标1.保证营养、热量供给充足2.活动耐力逐渐增加3.不发生病原播散４、家长获得相关知识（九）护理措施1.生活护理（1）保持室内空气新鲜、阳光充足，定时开窗透气，病室空气每日用紫外线消毒一次。（2）给予患儿高热量、高维生素、高蛋白质饮食，改善烹调方法，做到色、香、味均佳，增进患儿食欲。（3）给予患儿充足的睡眠，适当室外活动，呼吸新鲜空气，接受阳光照射，增进免疫力。（4）避免受凉及积极预防各种急性传染病。肺结核病人夜间出汗多，应及时更换衣服。2.病情观察（1）观察结核中毒症状如低热、盗汗、食欲不振、消瘦。（2）观察结核加重的临床表现如高热、呼吸困难、呼吸