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结核病患者健康管理基本概念•肺结核（PTB）：是一种传染病，是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病，传染源主要是痰涂片或培养阳性的肺结核患者，主要传播途径是通过呼吸道传染，易感人群：普遍易感。临床特点：午后低热、乏力、盗汗；咳嗽、咳痰、咯血等。•肺结核患者健康管理：包括患者的发现（发现疑似患者）、报告（医生填写传染病报告卡、直报人员进行网报，时限24小时内）、转诊（转诊至清远市慢性病防治医院）、追踪（追踪已报告，未及时到结防机构就诊者）和管理（对确诊患者进行随访、督促其按时服药、定期复查，完成规定疗程）。•肺结核患者健康管理是国家免费基本公共卫生服务项目之一，今天的课程主要讲解“报告”“管理”的相关内容。结核病例报告•报告方式：填写《中华人民共和国传染病报告卡》，网络直报•报告时限：凡肺结核或疑似结核病诊断后，应24小时内进行网络报直报，无络报直报条件的，24小时内寄出报告卡。•肺结核报告分类：临床诊断病例、实验室确诊病例、疑似病例*1.临床诊断病例：仅依据病史、症状、体征和X线检查进行诊断，未开展痰结核菌的实验室检查（涂片或培养）；肺结核分型中的菌（-）、未痰检病人的病例分类报告为临床诊断病例。*2.实验室确诊病例：除依据病史、症状、体征和X线检查进行诊断外，还开展了痰结核菌的实验室检查（涂片或培养），且有实验室检查结果；肺结核分型中的涂（+）病人和仅培阳病人的病例分类报告为实验室诊断病例。*3.疑似病例：（1）具有咳嗽、咳痰≧2周、咯血或血痰等肺结核的可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或PPD实验强阳性；（2）X光胸片检查显示肺部有与活动性肺结核相符的病变。结核病例报告肺结核属于国家法定的乙类传染病，发现病例及疑似病例应填写《中华人民共和国传染病报告卡》，并24小时内上报。结核患者管理工作服务对象•本辖区确诊的活动性肺结核患者。☼现住址为辖区内☼确诊的肺结核患者1.初治涂阳病人2.初治涂阴病人3.复治涂阳病人4.耐多药肺结核病人5.其他（如：复治涂阴）结核患者管理工作服务主要内容•第一次入户随访（确诊3天内）•结案前服药督导与随访（至少每月一次）•结案资料的评估和归档•健康宣教（随访同时口头宣教）•考核指标（了解）第一次入户随访社区卫生服务中心接到市慢性病防治医院结核病门诊管理肺结核患者的通知单后，要在72小时（3天）内访视患者，具体内容如下：•（1）填写患者治疗记录卡，由单位项目负责人填写基本资料，督导员填写访视内容。•（2）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。本社区确定的督导人员为社区医务人员与乡村医生。根据患者现住址分发治疗记录卡与随访表格到各团队，由团队长安排组员负责访视工作，可请相应区域的乡医协助。•（3）督导人员对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。•（4）督导员对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。•（5）督导员告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。•入户访视有困难的，可采用电话随访，若72小时内2次随访未联系到患者，则将访视结果向清远市慢性病防治医院结核病门诊和清城区疾控中心报告。接收通知单（清远市慢病院结核病门诊提供）肺结核患者治疗记录卡填表说明：1.患者的基本信息由单位项目负责人根据慢病院的通知单填写好，分发到各团队。2.“停止治疗日期”、“访视及不良反应记录”的内容由督导人员填写，每月至少随访一次。3.“督导访视内容及改进意见”是整个访视过程的汇总记录，根据患者提供信息填写，由第一次入户随访开始填写，与每次随访记录表内容相对应。填写入户随访记录表填表说明：姓名、编号：按治疗记录卡填写；随访时间：始治日期的第三天；随访方式：家庭；患者类型、痰菌情况：按治疗记录卡填写；耐药情况：一般为非耐药，耐多药患者会特别说明；症状及体征：了解患者实际情况；化疗方案：按治疗记录卡填写；用法：每日；药品剂型：固定剂量复合制剂；督导人员：医生；家庭居住环境评估：了解患者家居情况；生活方式评估：询问患者生活方式，同时对患者进行健康指导，与患者共同制定下次随访目标。（吸烟、饮酒：/前填写目前用量，/后填写下次随访期望目标）取药地点：清远市慢病院结核门诊取药时间：同始治日期健康教育及培训·(具体内容见健康宣教内容)：了解患者对相应内容的掌握情况，有针对地进行健康指导。下次随访时间：确定大概随访时间，并告知患者，要求每个月最少随访一次。评估医生签名：对填写内容核查无误后签名。服药督导与随访管理在第一次入户随访后，患者结束疗程前，最少每月一次对患者进行督导服药和随访管理，填写《肺结核患者随访服务记录表》。肺结核患者督导服药与随访管理流程图•.1.检查有无危急情况·患者是否有意识改变？·是否有呼吸困难？·是否有紫绀？·是否咯血？·心悸气急吗？·胸痛胸闷吗？·刺激性的干咳吗？·出现少尿无尿吗？·是否有严重的皮疹？·是否视物模糊？·是否皮肤瘙痒、皮疹2.其他不能处理的危险疾病3.检查有无其它疾病有，按其它疾病诊疗规范处理有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状及用药史·评估并记录最近一次各项检查结果·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒·评估患者服药情况出现不良反应、并发症或合并症；或因不良反应引起的未按医嘱服药其他原因引起的患者未按医嘱服药继续督导服药立即通知上级机构并转诊，2周内随访对患者强化健康教育·告诉所有接受管理的肺结核患者按时取药、服药、复诊·出现哪些异常时应立即就诊·填写随访服务记录表根据评估结果进行分类干预无药物不良反应、无并发症或原有并发症无加重好转督导服药和随访管理1.督导服药(目前无法做到面试督导)（1）医务人员督导：☆患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。☆服药后，医生按要求在“肺结核患者治疗记卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”上记录服药情况。•（2）家庭成员督导：☆患者每次服药要在家属的面视下进行。☆服药后，家属按要求在“肺结核患者治疗记卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”上记录服药情况。督导服药和随访管理2.分类干预•（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。•（2）患者未按市慢病院结核病门诊的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向市慢病院结核病门诊进行报告。•（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。•（4）提醒并督促患者按时到市慢病院结核病门诊进行复诊。肺结核患者随访服务记录表填表说明：1.随访服务记录表一页有四列，每次随访填写一列。2.“随访时间”、“月序”按实际填写；“督导人员”为医生；“随访方式”为家庭或电话；“症状体征”根据患者提供信息填写；“吸烟”“饮酒”量：“/”前为目前量值，“/”后填期望量值。3.化疗方案如无更改，则为始治方案；用法为每日。4.药品剂型为“1固定剂量复合剂”。5.漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。6.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。7.合并症或并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。8.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如高要区慢性病防治站结核病防治科，并在原因一栏写明转诊原因。9.2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。10.处理意见：根据患者服药情况对患者督导服药进行分类干预。11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。12.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。13.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。结案资料的评估和归档1.结案情况包括：患者完成疗程、死亡、丢失（失访）及转入耐多糖治疗。2.结案的患者资料要填写《肺结核患者随访服务记录表》中的“停止治疗及原因”一栏；同时在“全程管理情况”一栏中统计相应数据，同时在《肺结核患者治疗记录卡》中填写“停止治疗日期”。3.结案的患者资料交回单位结核项目负责人处，整理归档。交回资料包括《肺结核患者治疗记录卡》《肺结核患者第一次入户随访记录表》《肺结核患者随访服务记录表》。4.如有迁出洲心的患者，确定其今后不在洲心居住，应在《肺结核患者治疗记录卡》说明情况，停止随访，不用填写“停止治疗及原因”，但要在“全程管理情况”一栏中统计相应数据；并尽快告知结核项目负责人，以便与迁入地的卫生机构及时联系。健康宣教（随访同时口头宣教）•居住环境与生活环境评估•治疗期间服药及其他注意事项•清远市对结核病患者的相关补助•健康宣教及培训的方式和要求患者居住环境与生活环境评估治疗期间服药及其他注意事项（1）（1）肺结核治疗疗程•只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。（2）不规律服药危害•如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。治疗费用也会大幅度增加。如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。（3）服药方法及药品存放•抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。（4）服药后不良反应及处理•常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。治疗期间服药及其他注意事项（2）（5）治疗期间复诊查痰•查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。正确的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。（6）外出期间如何坚持服药？•如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。（7）生活习惯及注意事项•患者应注意保持良好的卫生习惯。避免将疾病传染他人，最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩。•吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。另抗结核药物大部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免吃过于刺激的食物。（8）密切接触者检查•建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者，及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。清远市对结核病患者的相关补助政府为减轻肺结核病人的经济负担，提高患者治疗依从性，制定了清远市结核补助标准，自2013