结直肠癌

大纲要求（1）病因（2）病理（3）临床表现（4）诊断（5）治疗一、结肠癌（一）病因（1）结肠腺瘤——尤其是绒毛状腺瘤，家族性腺瘤息肉病、溃疡性结肠炎。（2）食物和致癌物质——常年食用高蛋白、高脂肪和低纤维食品。（3）环境污染。（4）遗传。（二）病理——更多内容详见病理学。肉眼：①溃疡型——常见类型；②肿块型——转移晚，预后好，多发于右半结肠；③浸润型——累及肠管全周，易致肠腔狭窄、梗阻，多发于左侧结肠。④胶样型（新）——有大量黏液。（三）临床表现早期：排便习惯与粪便性状改变——腹泻与便秘交替，或黏液血便。其他：定位不确切的持续性腹部隐痛、腹部肿块。晚期：肠梗阻，贫血、消瘦、乏力、低热。不同部位的结肠癌有不同的临床特点（重要）：生理作用癌常见病理类型临床特点右半结肠吸收水分及少量葡萄糖、电解质等，肠内容物主要为液体或半流体。肿块型或溃疡型——不易引起肠腔狭窄。全身症状、贫血、腹部肿块。左半结肠分泌黏液润滑肠黏膜，肠内容物多为成形大便。浸润型——低位肠梗阻。肠梗阻、便秘、腹泻、便血。为什么？右半结肠癌——全身症状、贫血、腹部肿块；左半结肠癌——肠梗阻、便秘、腹泻、黏液血便。（四）诊断——以下情况列为高危人群。凡40岁以上，有：①1级亲属结直肠癌史者；②有癌症史或肠道绒毛状腺瘤或息肉病史者；③大便潜血（+）者；④有以下两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史、接受过盆腔放疗病史者。小口诀（TANG）腹泻便秘粘血便，精神创伤阑尾炎，盆腔放疗也危险。项目在结肠癌诊断中的价值——TANG小结①粪便潜血试验普查筛检或早期诊断的线索；②X线气钡灌肠对比造影可发现充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱襞破坏等，显示癌肿部位和范围；③血清癌胚抗原（CEA）手术效果的判断及术后复发的监测（60%高于正常）——而非诊断！④超声、CT、MRI有助于发现转移灶和肿瘤周围浸润情况；⑤纤维结肠镜确诊，超声内镜还可判断肿瘤浸润深度及周围淋巴结转移情况，有助于术前肿瘤分期。（五）治疗——手术为主的个体化综合治疗。1.术前准备——肠道准备目的：使肠道空虚清洁，尽量减少肠腔内细菌数量，防止术后感染。术前12～24小时：服用泻剂清空肠道（复方聚乙二醇电解质散）；术前一天：服用甲硝唑。2.手术方法（1）根治性手术：切除癌肿所在肠袢+肠系膜+区域淋巴结。（2）姑息性手术——结肠造口术。可以是暂时性的，待病情好转可再行根治术；也可是永久性的，用于伴有完全性肠梗阻、全身情况差不允许做根治性切除术者。3.其他：化疗奥沙利铂（或伊立替丁）、氟脲嘧啶、四氢叶酸钙【实战演习·解析版】【例题】1.结肠癌最早出现的临床症状是A.腹部肿块B.全身症状如贫血、消瘦、低热等C.肠梗阻症状D.排便习惯和粪便性状的改变E.阵发性绞痛『正确答案』D【例题】2.大肠癌术后监测最有意义的肿瘤标志物是A.AFP——肝癌B.CEAC.CA199——胰腺癌D.CA125——卵巢癌E.AKP——碱性磷酸酶，肝癌/骨肉瘤『正确答案』B【例题】（共用题干）男性，60岁，进行性贫血，消瘦、乏力半年，有时右腹隐痛，无腹泻。查体：右中腹部扪及肿块，肠鸣音活跃。3.下列各项检查可明确诊断的是A.纤维结肠镜B.CEAC.CTDD.超E.X线钡餐检查『正确答案』A【例题】4.如果需要手术治疗，术前准备最重要的是A.纠正营养B.肠道准备C.心肺功能检查D.肝肾功能检查E.心理准备『正确答案』B【例题】5.右侧结肠癌最多见的大体形态是A.浸润型B.溃疡型C.肿块型D.浸润溃疡型E.弥漫型『正确答案』C【例题】6.女性，68岁，因乏力、消瘦和贫血2个月入院，入院后诊断为：结肠癌。结肠癌最可能的部位是A.直肠B.乙状结肠C.脾曲D.横结肠E.升结肠『正确答案』E【例题】（共用备选答案）A.AFPB.P53C.P16D.CEAE.CAl9—97.对结肠癌判断预后有意义的是8.对原发性肝细胞性肝癌诊断和判断预后有意义的是『正确答案』DA二、直肠癌（一）病因——教材无，参照结肠癌。（二）病理（1）大体——比结肠癌少：胶样型。①溃疡型：多见，分化较低，转移较早。②肿块型（髓样癌、菜花形癌）：向周围浸润少，预后较好。③浸润型（硬癌、狭窄型癌）：使肠腔狭窄，分化低，转移早，预后差。（2）组织学①腺癌：管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌。②腺鳞癌：直肠下段和肛管。③未分化癌：预后差。（三）临床表现（1）直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽感，肛门下坠感。（2）癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时脓血便。（3）肠壁狭窄症状：大便变形、变细，严重时低位肠梗阻的症状。（4）晚期：侵犯前列腺：尿频、尿痛；侵犯骶前神经：持续性剧烈疼痛；肝转移：肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿。（四）诊断检查手段在直肠癌诊断中的价值①直肠指检简单而重要。可发现70%左右的直肠癌，而85%的直肠癌延误诊断是因为未行直肠指诊所致；②大便潜血检查发现早期直肠癌的有效措施。阳性无症状者，癌肿发现率在1%以上；③内镜检查可明确肿瘤位置、大小、距肛缘距离等，并明确病变性质，同时排除多发癌；续表④影像学腔内超声探查肿瘤浸润层次，肠周淋巴结转移及邻近脏器受累情况；腹部超声判断是否肝转移；CT、MRI、PET／CT评估直肠肿瘤大小、周围脏器受累及淋巴结转移情况；明确术后盆腔、会阴部复发。（五）治疗——必须记住一个表格！直肠癌手术选择（TANG）适应证1.局部切除术直肠中下段、瘤体小（直径2cm）、隆起型、分化高、局限于黏膜或黏膜下层2.最常用——经腹腔直肠癌切除术（Dixon）腹膜反折以上——肿瘤下缘距齿状线5cm。远端切缘距癌肿下缘2cm以上。3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）腹膜反折以下。4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭（Hartmann）全身情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。手术方法适应证1.局部切除术直肠中下段、瘤体小（直径2cm）、隆起型、分化高、局限于黏膜或黏膜下层2.经腹腔直肠癌切除术（Dixon，直肠前切除术，目前应用最多）腹膜反折以上——肿瘤下缘距齿状线5cm。要求：远端切缘距癌肿下缘2cm以上。以能根治为原则。Q：肛门保住没？3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）腹膜反折以下。切除范围：乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤及全部肛管括约肌，于左下腹行永久性结肠造口。Q：肛门保住没？4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）全身情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。肛门——名存实亡！实质——姑息。经典术式重要小结：直肠癌手术选择（TANG）适应证1.局部切除术直肠中下段、瘤体小（直径2cm）、隆起型、分化高、局限于黏膜或黏膜下层2.最常用——经腹腔直肠癌切除术（Dixon）腹膜反折以上——肿瘤下缘距齿状线5cm。远端切缘距癌肿下缘2cm以上。3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）腹膜反折以下。4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭（Hartmann）全身情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。【强调一点】术中——要充分考虑患者的生活质量，尽量保护排尿功能和性功能。（2）综合治疗——了解。1）新辅助放化疗：术前放化疗——使肿瘤体积缩小，降期，提高手术切除率、降低局部复发率。适用于：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。Ⅰ期——不建议化疗。2）放疗：术前放疗——提高手术切除率、保肛率，降低局部复发率；术后放疗——仅适用于晚期或手术未达到根治者。低位直肠癌肠腔狭窄无法手术切除者——电灼、液氮冷冻等局部治疗——改善症状。【实战演习·解析版】女性，66岁，腹胀痛，腹泻便秘交替月余伴里急后重感，无鲜血便。体格检查：腹平软，未及包块，左锁骨上、腹股沟淋巴结未触及。1.最可能的诊断是A.直肠癌B.盲肠癌C.降结肠癌D.升结肠癌E.乙状结肠癌『正确答案』A2.为明确诊断，应首选下列哪种检查方法A.肛门指检、直肠镜检B.大便常规加涂片C.腹部X线平片D.腹部B超E.钡剂灌肠『正确答案』A3.对该患者最佳的治疗措施是A.肠造瘘术B.根治性切除术C.免疫治疗D.放射治疗E.化学治疗『正确答案』B4.腹膜反折以下的直肠癌，最常用的手术方式是A.直肠前切除术B.经腹直肠癌切除，远端封闭，近端造瘘术C.经腹会阴联合直肠癌根治术D.拉下式直肠癌切除术E.经直肠镜肿瘤切除术『正确答案』C5.女性，52岁，大便带血3个月，排便有下坠感，里急后重，直肠镜检查见肿瘤下缘距齿状线8cm处有一3cm×3cm肿块，菜花状，质脆，易出血，病理诊断为直肠腺癌。若选择手术，最佳术式为A.经腹会阴直肠癌根治术B.经腹直肠癌切除术C.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术D.拉下式直肠癌切除术E.局部切除加放疗术『正确答案』B