结直肠癌的放化疗

结直肠癌的放化疗概述结直肠癌占恶性肿瘤的10～15％，发病率及死亡率在发达国家占据第二、三位，我国第五，六位，近几十年来有上升趋势发病原因与饮食因素（高脂低纤维），遗传因素（遗传性非家族性息肉病和多发性家族性息肉病），生活方式等密切相关发病部位：右半结肠30～40％，乙状结肠37％，直肠癌16％，多部位发生0.5％，国内发病多在45岁左右，低位多见病理类型包括：管状腺癌（60-70%），黏液腺癌（15-20%），乳头状腺癌（7-10%），印戒细胞癌（3-4%），未分化癌（0-2%），其他（小细胞癌、腺鳞癌、鳞型细胞癌、类癌）60～70％患者可接受根治性手术，5年生存率50～60％诊断——临床表现右半结肠癌：贫血、黑便、乏力、疲劳、消化不良、腹部持续性隐痛不适。左半结肠癌：排便习惯的改变，间歇性便秘和便频，可有黏液血便或血便。直肠癌：便血或黏液血便，大便次数增多伴里急后重感，大便变形、变细。肿瘤侵及肛管或原发于肛管时：可出现肛门疼痛。早期结直肠癌：常无明显症状中晚期：腹部可触及肿物，当癌肿导致肠梗阻时可出现相应的体征。直肠癌肛诊：可发现距肛门10cm之内的直肠肿物。随着病情进展，患者可出现慢性消耗症状，如贫血、消瘦、乏力等，晚期患者可呈恶病质状态。诊断——辅助检查结直肠镜：确诊直肠癌最可靠的方法，可发现60～70%以上的大肠癌气钡双重对比造影技术：最常用而有效的方法，但小于0.8cm的扁平腺瘤和早期结直肠癌，仍需做进一步内镜检查，以明确诊断钡剂灌肠X线检查：对较小的病变尤其是小于2cm肿物和大肠腺瘤显示有困难内视超声：对直肠癌的术前分期优于CT其他：CT，MRI，PET，实验室检查等诊断——临床分期治疗——治疗方法手术：根治性手术（首选的治愈手段）和姑息性手术（减少负荷，缓解症状）化疗：术前化疗，术中化疗，术后辅助化疗放疗：术前放疗、术中放疗、术后放疗其他：生物靶向、中药等治疗——手术Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术，适用于腹膜返折以下的直肠癌低位直肠癌(距肛门5cm以内)Dixon手术：直肠前切除术，适用于距肛缘5厘米以上的直肠癌，目前比较推荐的手术方式TME手术：直肠全系膜切除术，1982年Heald等提出来，优点：1.能全部切除原发灶并防止远处转移，提高术后生存率；2.强调是环绕剥离直肠系膜，降低局部复发率；3.有利于骨盆神经丛的保护；4.能够增加保肛率(提高近20%)；5.骶前出血的概率明显减少，手术的安全性增加治疗——放疗原则结肠癌不敏感，直肠癌较敏感术前放疗：提高手术切除率，减少局部复发率术中放疗：控制不能切除病灶或残留亚临床病灶，减少正常组织损伤术后放疗：减少局部复发率，提高生存率单纯放疗：姑息减症，或者术后复发再程治疗放疗——术前放疗适应症：分期为II，III期的患者剂量：可分为低、中、高三种剂量小剂量：5GY/1F次日手术或者25GY/5、10F，1~2周后手术中剂量：30~40GY/15~20F，2~3周后手术高剂量：50~60GY/25~30F，4~6周后手术中晚期推荐高剂量，早期推荐中剂量，低剂量一般不推荐放疗——术中放疗适应症：术中未能切除的肿瘤，术中肉眼残存的病灶，切缘阳性，有癌性粘连剂量：电子线（6~15Mev），小残留灶：10~15GY；1~2CM的病灶：18~20GY；未能切除的病灶：20~25GY一般不超过25GY放疗——术后放疗适应症：T3~4N0（肿瘤侵透肌层达直肠旁组织或浆膜外，肿瘤侵透肌层达直肠周围组织或器官并固定），区域淋巴结阳性剂量：45~50GY/25~28F，局部酌情加量10~20GY放疗技术——解剖放疗技术——常规放疗AP-PAFields：(1)上界：L5/S1之间(2)下界:①Dixon手术:闭孔下缘②Mile’s手术:切口下方1~1.5cm(3)侧界:髋骨盆外1.5~2cm2.Lateralfields(1)后界:骶尾骨外侧皮质(2)前界:耻骨联合(包括髂外LN)放疗技术——常规放疗化疗——术前化疗适应症：病变广泛，估计手术困难，拟行保肛手术目的：缩小肿瘤，利于手术切除；抑制癌细胞活性，减少术中播散；消灭亚临床病灶，减少术后复发缺点：延误手术时机，化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难化疗——术中化疗适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等目的：消灭残存病灶；提高术后生存率方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或动脉给药化疗——术后化疗适应症：侵及浆膜层以外，有淋巴或血型转移，切缘阳性或有淋巴管/血管癌栓目的：防止复发和转移，提高5年生存率时机：一般与术后2~4周开始化疗——化疗药物有效的药物：5-FU类、MMC、亚硝脲、DDP、草酸铂、CPT-11等氟脲嘧啶---结肠癌化疗的基石化疗——化疗药物进一步优化5Fu类药物的策略：改变给药效能：生物调节：醛氢叶酸（LV）改推给药方法：注为持续输注：LV5FU2改变药物结构：开发可口服前体药物改变给药配伍：联合给药化疗——共识术后5-FU/LV辅助化疗优于单纯手术5-FU/LV辅助化疗6个月疗效等于12个月5Fu推注与静脉滴注效果相当，但是静脉滴注安全性高口服给药（希罗达）较静脉有效、安全，且减少住院时间身体能耐受的患者首选联合化疗（两药）根治性手术后应进行6个月的辅助化疗，标准方案为FOLFOX不推荐伊立替康用于术后辅助化疗卡培他滨和FL可考虑作为老年人或难以耐受Oxa化疗的Ⅲ期结肠癌患者的术后辅助化疗方案可行MMR（错配修复蛋白）预测5-FU化疗疗效化疗——共识无高危因素II期大肠癌（T3,N0,M0,有高危复发的可能：病理3-4级，淋巴管/血管侵犯，肠梗阻，检查的淋巴结个数12个；或T4,N0,M0；或T3并局部穿孔或接近切缘、切缘不确定或切缘阳性）不建议常规辅助化疗晚期或转移性肠癌：删除了FOLFOX4，LV5FU2推荐5-FU剂量更大的mFOLFOX6，LV5FU2靶向治疗个体化日趋鲜明，可行疗效及预后预测联合检测KRAS基因及BRAF基因突变情况KRAS野生型：抗EGFR治疗疗效佳BRAF突变：预后不良，与疗效可能相关不推荐用于辅助治疗不推荐联用VEGRA单抗和EGFR单抗尚无资料证实帕尼单抗或西妥昔单抗任何一种治疗失败后另一种有效Thankyouforyourattention!