结肠下区结构的解剖

局部解剖操作要点十三操作要点结肠下区结构的解剖(一)各段肠管的区别1．区别大、小肠寻找结肠的结肠带、结肠袋和肠脂垂，以此区别大肠和小肠。2．辨别横结肠和乙状结肠横结肠两侧有系膜(一侧为大网膜，另一侧为横结肠系膜)，而乙状结肠只一侧有系膜。3．寻找阑尾以盲肠的前结肠带为标志，向下追踪可找到阑尾根部。4．区分空肠和回肠以位置、管径和血管弓的多少等来区别。5．确认十二指肠空肠曲将横结肠向上提起，摸到脊柱，小肠袢固定于脊柱处的肠管即为十二指肠空肠曲。将其拉紧，其与脊柱间的腹膜皱襞为十二指肠悬韧带。(二)解剖肠系膜上动、静脉1．剥离胰表面的腹膜，将其下缘向上翻起，便可暴露脾静脉和肠系膜下静脉。在肠系膜下静脉的右侧为十二指肠空肠曲。沿此曲的右缘，纵行划开腹膜，清除周围的结缔组织，便可找到经胰与十二指肠水平部之间潜出的肠系膜上动脉。向上追踪该动脉，可见其走行于脾动脉后方，起腹自主动脉(多平第1腰椎水平或在腹腔干起点的稍下方)。肠系膜上动脉周围为致密的神经丛所包绕，分离时应避免撕裂动脉。观察肠系膜上动脉根部有无淋巴结。自肝门静脉向下清理肠系膜上静脉(它位于同名动脉的右侧)。2．将大网膜、横结肠及其系膜翻向上方，将全部系膜小肠推向左侧，暴露肠系膜根，观察其附着在腹后壁的位置，小心分离并切开肠系膜根全长，解剖肠系膜上动脉、静脉的分支或属支。注意观察淋巴结和神经丛与血管的关系。3．沿肠系膜上：动脉的左缘解剖出一排空、回肠动脉，见它进入肠系膜内，观察空、回肠血管弓的配布。4．从肠系膜根部向右剥离腹膜，直至回盲部、升结肠与横结肠。切勿损伤腹膜外任何结构。沿肠系膜上动脉右缘，自上而下，解剖出中结肠动脉、右结肠动脉及回结肠动脉，分别追查至横结肠右份、升结肠与回盲部。解剖观察阑尾动脉的起止及其与阑尾系膜的关系。5．从十二指肠水平部的上缘，找寻胰十二指肠下前、下后动脉，并追踪至肠系膜上动脉。(三)解剖肠系膜下动、静脉1．在十二指肠空肠曲的左侧，可找到一个纵行的腹膜皱襞，切开此皱襞即可暴露肠系膜下静脉。向上追踪该静脉可见其汇人脾静脉(但有时汇人肠系膜上静脉或脾静脉与肠系膜上静脉的夹角处)。向下追踪，可见该静脉引流降结肠、乙状结肠和直肠上部的静脉血。2．沿肠系膜下静脉处的腹膜切口，分别往左右两侧剥离系膜根与降结肠之间的腹膜。切勿损伤腹膜外各项结构。3．在肠系膜下静脉之右侧，找出左结肠动脉，循该动脉往下，追踪肠系膜下动脉本干至十二指肠水平部的后方，可见其起源于腹主动脉(多平第3腰椎)。注意在它附近有许多淋巴结，此即腹主动脉淋巴结。解剖出左结肠动脉的上下两支、乙状结肠动脉和直肠上动脉分别至降结肠、乙状结肠及直肠上部。4．将肠系膜下动脉推向左侧，并将十二指肠水平部往上推开，小心清除动脉根部的淋巴结、结缔组织。可看到神经围绕的粗大的腹主动脉。向下追踪时可见腹主动脉平第4腰椎处分为左、右髂总动脉。而神经丛则向下延至盆部形成腹下丛。在左、右髂总动脉之间可见下腔静脉的起始部及左髂总静脉位于同名动脉的内侧。髂总动脉在骶髂关节的前方附近分为髂内动脉和髂外动脉，髂内动脉分支供应盆内脏器，而髂外动脉则至腹股沟韧带中点的深面延续为股动脉。5．清除右髂总动脉右侧的结缔组织后，可见右髂总静脉。左髂总静脉行于腹主动脉分支处的后方，与右髂总静脉在第5腰椎的右前方汇合成下腔静脉。清除腹主动脉右侧的结缔组织，即可见粗大之下腔静脉。(四)观察十二指肠和胰及其周围血管的联属1．将十二指肠降部提起翻向左侧，检查跨过十二指肠水平部后方的结构(肝门静脉、胆总管、胃十二指肠动脉等)及位于胰后方的结构。复查前已解剖过的肝门静脉，肠系膜上动、静脉等。沿-卜二指肠降部的左侧面追踪胆总管至其与胰管汇合后开口于十二指肠的后内侧壁上。检查在胰管的上方有无副胰管存在。2．纵行切开十二指肠降部的外侧壁，观察十二指肠粘膜结构特点及十二指肠纵襞，观察十二指肠大乳头(或十二指肠大、小乳头)的位置与胰头的关系。腹膜后隙(一)一般观察清除腹后壁残存的腹膜，观察腹膜后隙的境界、交通、内容及各结构间的排列关系。(二)腹后壁的血管和淋巴结1．翻开腹膜即可见覆盖在肾前方的结缔组织膜--肾前筋膜。用镊子提起肾前筋膜，在两肾前面作一纵行切口，自肾上端至下端。然后用刀柄插入切口内侧深面，轻轻拨动，使肾前筋膜与深面组织分离，直至左右两侧连接处为止。腹主动脉和下腔静脉为肾前筋膜所遮盖。2．剥去中线附近的肾前筋膜，显露腹主动脉和下腔静脉。此二血管周围结构较多，故稍剥出其轮廓即可，不必过细清理。复习和观察腹主动脉发出的单一脏支，再解剖其成对的脏支和壁支。3．将肠系膜翻向右上方，在肠系膜上动脉根部下方，平第2腰椎高度寻找肾动脉，追至肾门处。注意观察其发出的肾上腺下动脉和肾动、静脉的位置关系及有无动脉支不经肾门直接穿入肾实质。肾动脉末段和肾上腺中动脉留待以后解剖。4．在腰大肌前面寻找蓝色条纹一睾丸(卵巢)静脉，沿其走向纵行切开肾前筋膜，分离出与之伴行的睾丸(卵巢)动脉。向上追查动脉的发出处及静脉的注入处，向下追至腹股沟管深环，如为女性则追至人小骨盆上口为止。5．在膈的后部，食管和腔静脉孔两旁，寻找蓝色的膈下静脉及与之伴行的膈下动脉，追查至其起点处，并清理其至膈和肾上腺的分支(肾上腺上动脉)。6．在下腔静脉和腹主动脉周围，寻找腰淋巴结，为大小不等的椭圆形结构。清理上部3-4个腰淋巴结，并分离若干条比较粗大的输出管，追至其转到腹主动脉后方处，并于腹腔干和肠系膜上、下动脉根部周围清理各同名淋巴结。上述淋巴结周围有许多神经纤维，注意勿切断，留待以后观察。7．将乙状结肠及其系膜翻起，可见腹主动脉的二终支-左、右髂总动脉，观察并清理血管周围的淋巴结和神经纤维。在髂总动脉的夹角内，可见一些线样的神经纤维自腹主动脉两侧汇合，并越过骶骨岬人小骨盆，这些神经即上腹下丛。将神经丛提起并推向一侧，在主动脉分叉处寻找骶正中动脉。8．在骶髂关节前方，寻找髂内、外动脉及其伴行静脉和周围的淋巴结。拨开髂外动脉末端的结缔组织，寻找其分支-腹壁下动脉和旋髂深动脉。髂内动脉及其周围的结构留待盆腔解剖。(三)肾筋膜。肾、肾上腺及输尿管腹部1．找出已切开的肾前筋膜切口，自切口向上延切至肾上腺稍上方，注意勿损伤其深面的结构。伸手入肾前筋膜深面，使之与其后面的结构分离，再插入刀柄向上、下、外侧探查，了解肾前、后筋膜的愈着关系。探查肾筋膜向上及两侧的延续关系。观察肾筋膜深面的肾脂肪囊。2．将肾筋膜和脂肪囊清除，即可暴露肾，按顺序观察其形态、位置和毗邻。在观察肾前面的毗邻时，应将胃、十二指肠、胰、脾和肝恢复原位。3．平右肾下端切断右输尿管和肾蒂各结构，取出右肾。在肾表面切一小口，剥离一小块肾纤维囊，观察其与肾实质的愈着情况。用手术刀经肾门以连续拉切方式将肾沿额状面切成前大、后小的两半，观察肾窦内结构及肾的内部结构。4．继续清除肾上端，翻起肾前筋膜及其深面的脂肪组织，暴露肾上腺。注意观察左、右肾上腺在形态及毗邻方面的不同。清理发自腹主动脉的肾上腺中动脉，于肾上腺前面找出肾上腺静脉，沿之追踪至其注入下腔静脉和左肾静脉处。将右肾上腺取出，切成连续断面，观察其皮质和髓质。5．清理左肾蒂，观察肾动脉、肾静脉与肾盂三者的排列关系。肾盂向下延续为输尿管，自上而下剥离输尿管，至小骨盆上口为止，观察其前、后毗邻。(四)膈剥离膈下面的腹膜及膈下筋膜，在第2和第3腰椎前方寻找左、右膈脚。探查膈的起点及胸肋三角和腰肋三角，此两三角为膈的薄弱区。寻找腔静脉孔、食管裂孔及主动脉裂孔。(五)腹腔神经丛、腰交感干和腰淋巴干1．在腹腔干根部两旁，小心清除疏松结缔组织，可见一对形状不规则、比较坚硬的结构，为腹腔神经节。有腹腔神经节常被下腔静脉所掩盖，推开清理之。清理时，应注意神经节的位置、形态和纤维联系。在胃左动脉旁，找出原在胃后壁处已清出的迷走神经后干及其发出的腹腔支和胃后支。在胸腔脊柱旁，用镊子提起内脏大神经，并向上轻轻牵拉，观察腹腔神经节是否随之活动；以同样方式，牵拉内脏小神经，以便找到主动脉肾神经节。2．进一步清理腹腔丛发出之副丛，副丛缠绕在动脉周围，伴随腹主动脉的分支而分布。这些副丛已被解剖，现系统观察之。3．在脊柱与腰大肌之间找到腰交感干，探查其上、下的延续。左腰交感干与腹主动脉左缘相邻，其下端位于左髂总静脉的后面。右腰交感干的前面常为下腔静脉所覆盖，其下端位于右髂总静脉的后方。4．在腹主动脉上部两侧之腰淋巴结中寻找出以前解剖出的较大淋巴管，并将腹主动脉翻向左侧，沿淋巴管向上追查，在腹主动脉后方合成较大的淋巴干，即左、右腰干。在第1腰椎水平，左、右腰干合成囊状的乳糜池，向上追踪至主动脉裂孔处，找到与之相连的胸导管。然后，在腹腔干和肠系膜上动脉根部周围的淋巴结中，寻找较粗大的淋巴管，并沿之追向深部至其汇成较大的淋巴干，即肠干，并追至其注入乳糜池处。