绝经妇女性激素治疗临床应用的规范化

1绝经妇女性激素治疗临床应用的规范化北京协和医院妇产科徐苓自绝经过渡期开始至绝经后所发生的性激素变化，会引起一系列绝经近期、中期及远期相关疾病。包括围绝经期的月经失调及绝经期综合症（俗称更年期综合症），绝经中期因雌激素缺乏导致的泌尿生殖系统退化性疾病，以及绝经远期的相关疾病，主要有骨质疏松症、心血管疾病以及老年性痴呆。已有研究证明HRT对上述性激素缺乏相关疾病的预防或治疗作用。现有的循证医学证据表明HRT对包括围绝经期、绝经期综合征及绝经中期因雌激素缺乏导致的泌尿生殖系统退化性疾病有明确的治疗效果，而对绝经远期的相关疾病如骨质疏松、心血管病症以及老年性痴呆有预防和延缓发病的作用。考虑到HRT可能的风险，因此在做任何临床决策时均需权衡利弊，建立规范化的诊治原则，以保证所有应用HRT的妇女收获最大利益，冒最小风险。权衡利弊的过程勿忘二点：一要全面，二要个体化。全面指应尽量包括利和弊的所有方面，而不是只包括部分内容；个体化指根据每个妇女的具体情况具体分析。宏观上的利弊关系并不一定适合每个人，对于HRT来说，每个妇女的敏感性是不同的，每个人的需求也是不同的，每个人对各种疾病的易感性也不同，其风险当然也就十分不同。临床试验不等同于临床实践。临床医生面对的是每一个病人，要为每位具体患者做决策。谁该用，谁不该用；谁能用，谁不宜用；谁适合用哪种药；谁适合用多大剂量；谁应该停用，谁应该继续；都应当具体情况进行具体分析，不能一概而论。谁需要用HT即HT的适应证。HT只适用于卵巢功能开始衰退及已经衰退的妇女。如何判断卵巢功能衰退？1．年龄2．病史：月经史、绝经史（自然或人工）、症状史、用药史3．体检：生殖道萎缩情况、宫颈粘液4．阴道涂片（酌情）5．盆腔B超：子宫内膜厚度、子宫和卵巢萎缩情况6．黄体酮撤退试验（酌情）7．BBT（酌情）8．性激素测定（酌情）9．其它谁能用HT需要用而又没有HRT禁忌证的妇女。1．HT的禁忌证：性激素依赖性肿瘤：乳腺、子宫原因不明阴道出血血栓性疾病严重的肝、肾疾病结缔组织病耳硬化症血卟啉症脑膜瘤2．HT慎用：子宫肌瘤、子宫内膜异位症严重高血压及糖尿病血栓栓塞史及血栓形成倾向者胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体泌乳素瘤等乳癌家族史3．如何判断是否存在禁忌证？病史（以上禁忌证病史是否阳性？）2体检妇科检查、宫颈刮片特殊检查必须做：盆腔B超、乳腺检查（超声、红外线、X线等）酌情做：肝肾功能、血脂、血糖、凝血因子、血尿常规、骨密度何时为开始HRT的最佳时机自出现卵巢功能衰退的征兆开始，可从绝经过渡期开始。在此阶段，临床上会出现月经失调及绝经期综合征；内分泌方面表现为孕激素的缺乏和雌激素的波动与失衡。此时应用，能从以下方面获益：1．立竿见影地解除或缓解绝经近期相关问题调整月经缓解绝经期综合征2．有效地预防和治疗绝经后泌尿生殖系统萎缩性疾病。3．有效地预防和治疗绝经后骨质疏松症，HRT的主要作用是预防骨丢失。因绝经早期是骨快速丢失期，此时开始应用HRT，对预防骨丢失效果最好。4．预防和延缓其它器官的衰老，如皮肤与毛发、牙齿、眼等。5．减少结肠、直肠癌危险。如何选择HT方案1．过渡期或围绝经期：（1）只有月经失调，无绝经期综合征：以孕激素调经为主或口服避孕药。1)月经频发或不规律出血：孕激素调经：每次月经第15天开始用孕激素。安宫黄体酮6mg/日×12-14天。停孕激素后等待撤退出血。可一直用至停孕激素后不再发生撤退出血，提示内源雌激素水平已低下，开始进入绝经。治疗中应注意监测内膜的变化。如仍有不规则出血，应进一步除外器质性问题。口服避孕药：调经与避孕。2)月经稀发或闭经：定期孕激素撤退，用法同上。（2）有月经失调，又有绝经期综合征：1)雌、孕激素序贯联合。2)口服避孕药。（3）月经正常，有类绝经期综合征症状，应判断症状是否是由卵巢功能下降引起。应与经前综合征及有些压力过重导致的常见亚健康状态鉴别。1）测BBT1-2周期。若BBT双相，不是绝经期综合征，不需要HT。应考虑是否为经前综合征及有些压力过重导致的常见亚健康状态。2）BBT单相，试用雌、孕激素序贯联合，观察症状是否改善。2．绝经后（1）年轻且希望有月经：雌、孕激素序贯联合方案（2）不希望有月经：雌、孕激素连续联合方案3．无子宫（1）双卵巢切除：单用雌激素（2）保留至少一侧卵巢：应先估价雌激素水平后再决定是否补雌激素。如何选择HT剂量原则上应用最低有效剂量。在病情缓解或控制与不良反应之间找平衡点。病情缓解：绝经期综合征症状，泌尿生殖道萎缩症状。不良反应：乳房胀痛、阴道出血如何选择给药途径1．口服：使用方便，升高HDL-C，但有肝首过效应。2．经皮：避开肝首过效应。适用于有胃肠肝胆胰腺疾病及与肝代谢有关的疾病，如严重高血压、甘油三脂3异常升高、严重糖尿病、血栓病史等。约5%有皮肤反应，对HDL-C改善较少。3．阴道：用量小，局部生效快。适用于泌尿生殖道萎缩症状为主且不宜全身用药的妇女。如何监测1．疗效监测（1）症状改善：开始4-8周随诊，每次随诊询问。（2）月经规律：每次随诊询问。（3）血脂改善：6-12月化验。（4）骨密度：2-3年复查。2．安全性监测（1）乳房胀痛：每次随诊询问。（2）阴道出血：每次随诊询问。（3）凝血状态：酌情化验。（4）体重：每次随诊询问或测量。（5）胆囊：酌情B超。（6）肝、肾功能：酌情化验。（7）肿瘤：乳腺，每年一次检查，必须做！B超、红外线或X线。子宫，每年一次检查，必须做！盆腔B超，重点监测内膜。3．其它同时存在及新发生疾病的诊治。HT用多久1．经早期开始应用HRT，会获最大利益，冒最小风险。2．短期应用：肯定风险小。应用＜4年相对安全，无增加风险的证据小；3．长期应用：风险增加，应根据个体情况酌情，每年进行评估。-若绝经症状仍存在，无禁忌证而又需要继续用者可在规范的监测下酌情继续低剂量HT。-绝经症状消失，可停全身用药，仅局部应用HT（阴道）防治泌尿生殖系统萎缩性疾病。-对长期用HT有顾虑者，又是骨质疏松症的高危人群，建议用非性激素药物治疗。参考文献1.卫生部继续医学教育委员会：女性生殖内分泌性激素补充疗法中国协和医科大学出版社北京19992.徐苓：科学全面地分析激素补充治疗的利与弊.中华妇产科杂志2002;37(10):577-93.RossouwJE,AndersonGL,PrenticeRL,etal.Risksandbenefitsofestrogenplusprogestininhealthypostmenopausalwomen:principalresultsfromtheWomen’sHealthInitiativerandomizedcontrolledtrial.JAMA2002;288:321-334.MansonJE,HsiaJ,JohnsonKC,etal.Estrogenplusprogestinandtheriskofcoronaryheartdisease.NEngJMed2003;349:523-345.ChlebowskiRT,HendrixSL,LangerRD,etal.InfluenceofestrogenplusprogestinonbreastcancerandmammographyinhealthypostmenopausalwomentheWomen’sHealthInitiativeRandomizedControlledTrial.JAmMedAssoc2003;238:3243-536.GrodsteinF,MansonJE,ColditzGA,etal.Aprospectiveobservationalstudyofpostmenopausalhormonetherapyandprimarypreventionofcardiovasculardisease.AnnInternMed2000;133:933-41