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1长沙民政职业技术学院毕业实践报告标题：脑瘫儿童综合康复训练的个案研究类型：指导教师：罗治安、廖元贵系别：康复医学系班级：康复1031班、康复1033班学号：1026043106、1026043312姓名：吴丹白晓2013年5月毕业论文毕业设计毕业专题√2目录一、研究对象…………………………………………………………...3二、研究目的…………………………………………………………...4三、研究方法…………………………………………………………...4四、研究过程…………………………………………………………...4（一）训练前情况……………………………………………………...4（1）外在表现………………………………………………………...4（2）构音动作技能的检查…………………………………………...5（二）训练计划的制订与实施………………………………………...5（1）训练计划的制订………………………………………………...5（2）训练的实施……………………………………………………...6五、结果……………………………………………………………...7六、讨论……………………………………………………………...8参考文献……………………………………………………………...83脑瘫儿童综合康复训练的个案研究作者：吴丹（康复1031班）、白晓（康复1033班）指导老师：罗治安、廖元贵摘要文目的：以一例脑瘫儿童为个案，对其进行以语言、认知和动作技能为主的综合康复训练，探索综合康复训练的效果。方法：采用观察法和访谈法收集资料。主要在语言、认知和动作技能三个方面取得了不同程度的进步和改善。结果：表明综合康复训练对脑瘫儿童有效。关键词脑瘫儿童综合康复训练运动训练语言训练脑性瘫痪(cerebralPalsy，CP)是指由出生前至出生后一个月内各种原因所致的非进行性脑损伤综合征{1}。患者主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，部分儿童会诱发智力障碍、癫痫、行为异常或感知觉异常等症状{2}。这些障碍在不同程度上影响了儿童的发育成长，使儿童无法独立生活。脑瘫儿童的康复问题一直是医学界和特殊教育界关注的焦点。学龄前是儿童语言和认知发展的关键期，如果错过良机，损失将无法弥补。但是目前，脑瘫儿童的早期康复倾向于重视肢体康复训练，相对轻视语言和认知训练{3}。脑瘫形成的病因主要有：（一）出生前：1怀孕早期的母体感染2母亲乱用药物3受孕前或妊娠早期碘缺乏4多胎妊娠5宫内生长迟缓6早产7基因缺陷（二）出生时：1难产、严重窒息（大脑缺氧）2产伤，颅骨创伤造成闹组织受压（三）出生后：1核黄疸2婴儿期颅内感染，如脑膜炎3脑瘤4脑出血脑外伤5由于气道阻塞或心跳骤停造成的缺氧1、研究对象李某某，男孩，2011年3月出生，足月顺产，出生时有短暂缺氧窒息现象。2011年春季常规检查时发现其脑间隙增宽，故家长带其到上海市复旦大学附属儿科医院所详查。结果显示脑干诱发电位、听觉诱发电位正常，但脑CT的结果显示脑细胞容量不足。DDsT的检查结果也表明其智力发展可疑，四肢运动发展水平低于实际年龄6个月。其随后走访多家医院在不同医院就诊，有的医生认为是发育4迟缓，有的医生则诊断为脑瘫，属于痉挛性四肢瘫，存在语言发展迟缓、轻度智力发育迟缓等，于2012年1月到我院治疗，接受针灸和推拿治疗{4}。2012年秋季，研究者对其进行了三个月的综合训练，主要内容为四肢运动康复训练、语言训练和认知训练。2、研究目的本研究拟通过对一名脑瘫儿童进行综合训练，探索综合训练，特别是认知训练对脑瘫儿童发展的促进作用。3、研究方法本研究采用观察法、访谈法和训练法。观察法即对每次的训练进行观察，做好详细的观察记录，内容包括训练内容、训练方法和训练效果。访谈法对象是李某某的爸爸妈妈，李某某每次训练均由妈妈陪同，访谈时间为训练前后和休息时间，内容包括李某某在家中对其实施的协助训练及其效果。训练法采用个案研究法，对李某某进行综合训练，以其训练前的各方面情况作为参照，来分析比较训练效果。4、研究过程4．1训练前情况李某某进行综合训练前，在复旦附属儿科医院接受了咨询，其内容包括行为表现、肢体运动能力测查和构音动作技能的检查，简要情况介绍如下：4．1．1外在表现李某某两侧的身体不平衡，行动能力明显受到限制，头控好，会单侧翻身，四点撑不稳，时间短。不会爬。李某某惯用左侧肢体，特别是左手。经过测试，发现其右手的抓握能力有限，手指的握物能力很受限制，说明其精细运动技能的发展水平相当低。右侧肢体力量明显弱于左侧。肢体的肌肉张力存在问题。肌肉相对松软，表现出肌张力低，关节松动，特别是右侧身体部位。腕关节、肘关节需要他人帮助握拳才可以拿住东西。李某某一直流口水，吞咽功能尚可，只能吞食流食，略微坚硬食物会出现呕吐的症状。说明其口腔器官的动作技能受限。但是整个脸部器官相对端正，孩子也一直保持笑容，与人相处友好，乐意与人相处。有困难时会用手、眼神、身体姿势寻求家人的帮助。说明其社会化方面的能力相对发展较好。54.1.2、构音动作技能的检查构音动作技能的检查主要包括下列部位的器官功能评估：舌头：舌头的灵活度受限制非常明显。除了舌头能够稍微往外伸一点点之外，其余的动作都无法完成。比如舌头前伸后缩、舌头左右移动、舌尖左右抵双颊、舌头舔上下嘴唇、舌头伸出往上翘。舌头往外伸也只能伸到牙齿的位置。小舌：用吸管碰触小舌，发现无丝毫反应，说明小舌的肌肉麻痹。后咽壁部：用吸管碰触，孩子没有丝毫恶心之类的反应，后咽部肌肉麻痹。d)呼吸：孩子无法完成用吸管吹气的任务。e)双颊：无法完成鼓起双颊的任务。f)下颌：用力将下颌往下扳和往上推检查其下颌的力量，发现尚可。g)嘴唇：孩子的嘴唇几乎一直处于一个张开的状态，无法闭合，即使模仿闭合，也存在很大困难。虽然一直张开，但若要求张开到一个最大位置，也很难做到，上下唇的碰触动作也无法完成，说明嘴唇的肌肉控制能力也很有限。h)牙齿：牙齿咬合尚好。但无法完成上下牙齿的碰触动作。i）象征性语言综合能力评估：小于12个月，认识简单的基本食物，对于符号认知差。根据上述检查情况，表明孩子的构音技能存在严重限制。这种限制严重阻碍了孩子言语能力的获得。由于孩子可以根据要求发出咳嗽的声音，所以可以排除其声带震动能力不足的原因。4.2、训练计划的制订与实施4.2.1、训练计划的制订根据咨询和检查结果，结合检查过程中对孩子的观察，发现李某某的主要问题是肢体运动的发展落后、语言落后和认知落后。在动作技能方面，孩子的精细动作和粗大动作都存在严重的限制，这种落后不仅严重制约了李某某自理能力和独立性的发展，同时也导致了其语言障碍，语言障碍又制约了孩子认知水平的发展，形成了非良性循环。因此，对李某某的综合训练以上述三个方面的发展作为目标，制定了训练计划。根据观察，发现李某某具有较好的理解能力，这是训练的一个有利条件，故训练中特别强调开发和挖掘李某某的理解能力。训练在动作技能、语言和认知三6个方面展开。动作技能方面的训练包括精细运动训练、粗大运动训练、感统训练和构音器官功能训练。语言训练以口腔功能训练为基础，同时有意识扩大孩子的交际范围，在生活中培养其独立能力和交际能力，巩固学会的交往技巧。认知训练方面，强调挖掘和发挥孩子的理解能力，注重语言能力形式的培养，以书面语或者其他语言形式来替代或弥补口头语言的缺失。4.2.2、训练的实施动作技能训练。这部分内容包含了粗大运动训练和精细运动训练。训练过程中融人了听从指令训练和语言理解力训练。粗大动作的训练主要以下肢训练为主。李某某的下肢运动受到限制，并且存在发展不平衡的情况，针对性的训练内容主要包括关节的挤压，翻身，拉起坐，座位平衡等，目的是为了提高李某某的关节控制性，增加肌肉力量，改善李某某的不良姿势。例如，翻身训练要求李某某根据训练者的要求由下肢带动髋关节，上下肢体达到分离，直到达到正确的次数和力度才可以翻身。开始时李某某并不能完成这个任务，因为他对髋关节肌肉的控制不灵活。经过训练李某某可以较好完成这项任务。与此相对应的家庭训练项目包括拉起，两点前臂撑等锻炼四肢力量、控制度和协调性的项目。精细动作训练主要包括了插木棍、玩塑料积木、敲十五弦琴等项目，其目的是训练其手腕和肘关节的控制力和稳定性，重点矫正其手部的抓握姿势和力度，提高其右手的承重力和抓握技能。例如，插木棍训练分为粗大木棍和细小木棍两个难度等级。前者比较简单，李某某只要根据要求和提示将不同大小、若干数量的木棍插入合适的洞洞中即可。经过这项训练，其手部力量得到一定锻炼。配合的家庭训练项目有撕开包装纸、捡豆豆，乱画等。语言训练。由于构音器官的功能性障碍，李某某基本无口头语言，只能够发出极少的元音，故语言训练的重点是口腔功能训练和发音训练。口腔功能训练主要包括舌头的灵敏度和灵活性训练、上下牙齿的碰触训练、呼吸训练和鼓腮训练等{5}。训练方法主要采用手法刺激和游戏法，时间为每次三十分钟。训练结合了儿童的个性特点，主要采用游戏形式吸引儿童的兴趣，使用做拼图、吹泡泡、切水果等形式训练其认知功能，用柠檬汁作为辅助工具对儿童进行舌头灵活性训练。例如，柠檬汁训练其具体操作是让儿童平躺在垫子上面，头用枕头垫起，头部固定住，膝盖向上弯曲，这种姿势有效避免了流口水的干扰。然后将柠檬汁置7于儿童的唇部，要求儿童张大嘴巴，用舌头来舔，训练者移动棉签位置，促使儿童的舌头向各个方向伸缩，以锻炼舌头的灵活性和敏感性。训练取得了较好的效果。发音训练以口型训练为主，李某某只能够发出极个别的元音，其他语音连基本口型也难以完成。训练者从元音开始辅助李某某做出各个语音的口型，鼓励其模仿发音，并且在镜子前面矫正自己的口型。训练内容还包括了语音的长短区分、强度区分和连续发音。相应的家庭训练内容和方法大致同上。认知训练。认知训练主要包括基本空间方位的认知、大小高矮多少的认知、颜色认知、数概念、文字图片配对等训练项目。训练使用趣味性很强的教具，使李某某充满了学习兴趣。例如，数概念的认知采用数字积木教具，要求儿童把打乱的积木配对好，并进行排序。如果儿童完成了任务，鼓励方式为和儿童一起拍手若干次，以此来强化数的认识。又如，高低认知和颜色认知采用的也是彩色积木，积木由四种颜色组成，高低程度也分为四个等级，训练时可以根据需要设置不同的难度等级。相应的家庭训练要求家长以各种生活用品，包括食物、玩具等作为灵活的教具，为儿童提供丰富的学习资源和学习环境，在生活各个领域进行全面的认知训练。5、结果经过三个月的训练，李某某在许多方面取得了较好的进展，基本上达到了训练目标。肢体运动动作技能方面，训练后李某某的粗大运动和精细运动都有所改善，具体表现为有腹爬慢慢转换成四点爬，目前独坐已经可以达到60秒以上，有明显的进步，面部表情比较自然，双脚力度平衡有改善，爬行的姿势比训练前好了很多。肘关节和腕关节的肌肉紧张度有所缓解，手部力量有所增加，手指灵活度加强，抓握能力提高了很多。口腔功能方面，训练后李某某的舌头灵活度和敏感度增强，舌头可以逐渐伸出牙齿外，有一定的卷曲度，呼吸功能有进步，下颌和脸颊的运动自如了许多，口腔闭合较好，口水也少了许多，吞咽功能更好了。这些进步为语音和语言的发展奠定了必要的基础。语音训练方面，经过发音训练和口型练习，李某某能够比较准确地发出一些元音，例如“e”、“a”等，但是大部分的语音还是不能发出，说明其口腔功能有待进一步训练。6、讨论8分析以上训练效果，研究者认为有以下几点经验和不足之处，在此讨论。首先，本研究表明，综合康复训练对脑瘫儿童的发展有明显的促进作用。运动、语言和认知能力的发展对于儿童来说是同步进行的，三者之间是相互影响、相互促进的关系，因此对脑瘫儿童的早期康复训练应三者并行，即进行综合康复训练，以更好、更全面地促进儿童的身心发展。其次，认知训练可以有效提高脑瘫儿童的语言理解能力。与智障儿童相比，通常脑瘫儿童具有较好的理解能力，这是认知训练的一个良好基础。如果充分挖掘脑瘫儿童的理解能力和思维能力，能够明显提高他们的语言理解能力，而良好的语言理解能力在一定程度上弥补了儿童口头语言缺失的不足