论文计划书

中央电大护理专业本科生毕业论文题目：全胃切除术后早期肠内营养并发症的护理学生：指导老师：2012年12月5日中央电大护理专业本科科研课题计划书课题名称：全胃切除术后早期肠内营养并发症的护理学生姓名：汪江霞所在班级：10秋护理本学号：1034001257823地方电大教学点：铜陵电大科研指导教师：沈志君课题计划经费：元研究起止年月：课题类别：实验性研究类实验性研究非实验性研究√课题来源：自选√指导老师其他1．选题依据目的：探讨全胃切除术后肠内营养(EN)并发症的观察及护理方法。方法：给予患者细心护理，全面的照顾，加强心理疏导，密切观察病情，正确操作及时处理。结果：患者经过临床及时处理，大多数可以治愈。结论：加强护理是保证肠内营养顺利实施减少并发症的关键，疗效肯定，值得推广。参考文献［1］赵晓雷，彭俊生．不同营养支持方法在胃癌病人术后的应用[J]．肠外与肠内营养，2007，14(1)：32—34，38．［2］MazakiT，EbisawaK．Enteralversusparenteralnutritionaftergastrointestinalsurgery：asystematicreviewandmetaanalysisofrandomizedcontrolledtrialsintheEnglishliterature[J]．JGastrointestSurg，2008，12(4)：739—755［3］ReissmanP，TeohTA，CohenSM，eta1．Isearlyoralfeedingsafeafterelectivecolorectalsurgery?AprospectiverandomizedtrialEJ]．AnnSurg，1995，222(1)：73—77．［4］马应君．食管癌术后鼻肠管早期肠内营养的临床观察与护理[J]．浙江临床医学，2004，3(11)：1019．［5］蒋玉丽.全胃切除术后患者早期肠内营养支持的护理[J].护理与康复,2008，7(9):691-692［6］包淑杰.刘维霞.刘梅花.全胃切除术后病人肠内营养治疗中预防吸入性肺炎的护理[J].中华腹部疾病杂志.2004，4(9)：693-694［7］秦环龙.吴肇汉．肠内营养在外科临床中的应用[J]．肠外与肠内营养，2000，7(2)：11．［8］吕霞.输液泵恒温下持续喂养对减少危重病人肠内营养并发症的探讨[J].现代护理.2005，11(24):1602-1603［9］StroudM，DuncanH，NightingaleJ．Guidelinesforenteralfeedinginadulthospitalpatients[J]．Gut，2003，52：1—12．［10］黎介寿．肠内营养一外科临床营养支持的首选途径[J]．肠外与肠内营养，2003，lo(3)：129—130．［11］许嫒，何伟，葛庆岗，等．外科重症病人肠内营养相关并发症分析[J]．肠外与肠内营养，2001，8(3)：151—154．［12］李元新，黎介寿．肠内营养支持的进展[J]．江苏临床医学杂志，2002，6(2)：90．［13］张葆华．食管癌术后早期肠内营养的观察及护理[J]．护士进修杂志．2006，21(1O)：924-925．［14］雷尚通，薛琪，黄美泰，等．术后早期肠内营养对胃肠肿瘤患者体液免疫的影响[J]．中国临床营养杂志，2005，13(1)：21—2［15］焦建秀．危重病人肠内营养支持并发症的处理和预防．现代护理，2001，7(8)：30—31．2．研究的主要内容和方法胃癌患者由于长期消耗，手术前即存在不同程度的营养不良，而手术的刺激，更使患者机体在术后处于应激、高代谢状态，加上全胃切除后，消化道失去正常的解剖结构和生理功能以及术后较长时间禁食，无疑会进一步加重患者营养不良程度。有研究[1]表明，营养不良患者术后极易发生感染、肺功能障碍、胃肠吻合口漏、切口愈合不良等并发症。国外最近的荟萃分析[2]显示，胃癌术后进行肠内营养可以明显降低术后并发症的发生率，特别是在吻合口漏、腹腔内脓肿及病死率方面，并且可以明显缩短住院时间。但是鼻肠管的应用也存在一些问题，比如插管后的不适感、恶心、呕吐，由于对肠内营养的不适应引起严重腹泻、导管相关并发症等，有部分患者由于不能耐受而放弃使用肠内营养，在Reissman等[3]的研究中这个比例高达2O％。3．研究的阶段计划2012年8月选题2012年9月查阅文献2012年10月列论文大纲2012年10月初稿2012年11月在指导老师下修改论文2012年12月定稿全胃切除术后早期肠内营养并发症的护理【摘要】：探讨全胃切除术后肠内营养(EN)并发症的观察及护理方法。加强护理是保证肠内营养顺利实施减少并发症的关键，疗效肯定，值得推广。【关键词】：肠内营养并发症护理胃癌患者由于长期消耗，手术前即存在不同程度的营养不良，而手术的刺激，更使患者机体在术后处于应激、高代谢状态，加上全胃切除后，消化道失去正常的解剖结构和生理功能以及术后较长时间禁食，无疑会进一步加重患者营养不良程度。有研究[1]表明，营养不良患者术后极易发生感染、肺功能障碍、胃肠吻合口漏、切口愈合不良等并发症。国外最近的荟萃分析[2]显示，胃癌术后进行肠内营养可以明显降低术后并发症的发生率，特别是在吻合口漏、腹腔内脓肿及病死率方面，并且可以明显缩短住院时间。但是鼻肠管的应用也存在一些问题，比如插管后的不适感、恶心、呕吐，由于对肠内营养的不适应引起严重腹泻、导管相关并发症等，有部分患者由于不能耐受而放弃使用肠内营养，在Reissman等[3]的研究中这个比例高达2O％。1肠内营养的并发症主要包括机械性、感染性、胃肠性及代谢性并发症四个方面。1.1机械性并发症1.1.1喂养管放置不当该并发症主要发生在鼻胃或鼻十二指肠及空肠置管者，插管时误将喂养管置人气管、支气管内，严重者可穿破肺组织及脏层胸膜，引起气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜瘘及肺出血。1.1.2鼻咽、食管、胃损伤有两种情况：一是插管时的机械性损伤；二是粗硬的橡胶或聚乙烯导管长期置管，压迫鼻咽、食管、胃黏膜引起糜烂、坏死、溃疡、出血等。1.1.3喂养管堵塞发生率约为10%，喂养管堵塞的最常见原因是膳食残渣和粉碎不全的药片碎片黏附于管腔内或是药物膳食不相溶造成混合液凝固。1.1.4喂养管移位和脱出喂养管固定不牢或长期置管、固定导管的缝线松脱及患者神志不清、躁动不安或严重呕吐均可导致喂养管脱出。1.2感染性并发症有肠内营养制剂封装前的污染．肠内营养制剂在稀释、混合配制及放置时的细菌污染、口腔感染、吸入性肺炎及喂养管周围瘘或感染。1.3胃肠性并发症1.3.1恶心、呕吐、腹胀EN患者有10％～20％可发生恶心、呕吐、腹胀，主要是由于输注速度过快，乳糖不耐受、膳食有怪味，脂肪含量过多等原因所致。1.3.2腹泻常见原因有以下几方面1.3.2.1同时应用某些治疗性药物；1.3.2.2低蛋白血症和营养不良，使小肠吸收力下降；1.3.2.3乳糖酶缺乏者应用含乳糖的EN膳食；1.3.2.4肠腔内脂肪酶缺乏，脂肪吸收障碍；1.3.2.5应用高渗性膳食；1.3.2.6细菌污染膳食；1.3.2.7营养液温度过低及输注速度过快。1.3.3肠坏死该并发症罕见但病死率极高。起病时间多在喂养开始后3～15d，主要与输入高渗性营养液和肠道细菌过度生长引起腹胀，导致肠管缺血有关。1.3.4消化道出血据报道[4]，pH3．15者未见出血。护理人员除常规观察病情外，应定时测胃液pH值，鼻饲前回抽胃液测定pH，并检查有无出血。出血时可采用以下措施1.3.4.1吸出胃内容物，减少胃内容物对胃黏膜的刺激；1.3.4.2向胃管内注入25％葡萄糖注射液500ml+5％碳酸氢钠300ml，每次注入30ml；1.3.4.3冷盐水洗胃，必要时加肾上腺素；1.3.4.4胃管内注入硫糖铝保护胃黏膜；1.3.4.5应用甲氰咪胍抑制胃酸分泌，降低胃蛋白酶的活性；1.3.4.6一般不禁食，注入冷或温牛奶或米汤中和胃酸，以利于胃黏膜愈合。1.4代谢性并发症1.4.1高糖血症和低糖血症高糖血症常见于接受高热卡喂养者及合并由糖尿病、高代谢、皮质激素治疗的患者。1.4.2电解质紊乱和高碳酸血症由于膳食用量不足或过大、腹泻等原因，可导致低钠或高钠血症、高钾或低钾血症等。2护理2.1机械性并发症的护理2.1.1仔细操作，严格插管的操作程序和原则，输注营养液前应作X线检查以确定导管位置是否正确。一旦发现喂养管有误插，应立即将导管拔出，并观察有无气胸、血胸等表现，及时作相应处理。2.1.2插管时应选用质地软、口径细的聚氨酯和硅胶导管，操作过程中应仔细轻柔，遇有阻力应查明原因，不可贸然硬插。一旦发生糜烂、坏死、溃疡、出血等情况，可暂时拔出导管，解除压迫和刺激，待症状消失再行插管。亦可选用其他途径，如胃造口或空肠造口行EN。2.1.3妥善固定鼻肠管[5]，可将3M胶布剪成“工”形，上面一条贴在鼻翼两侧，下面一条包裹鼻肠管和胃管，此种固定法既美观又牢固；导管外露头端贴上胶布，标上插入深度，每班观察和记录鼻肠管体外部分的长度和有无扭曲、脱出以及管道是否盘曲在口腔内，如有滑脱及时报告医生处理；2.1.4定期用生理盐水冲洗管道避免堵塞。持续管饲输注，每隔8h或每次间歇输注的前后，以及每次通过鼻肠管给药的前后，按常规用加热的30mL生理盐水或温开水冲洗管道，防止管道堵塞以免营养液输入受阻。2.2感染性并发症的护理2.2.1严格无菌操作，合理配置营养液，现用现配，保证制剂的质量。2.2.2加强口腔护理，密切观察口腔情况，合理选用口护液，每日行口腔护理两次。2.2.3预防吸入性肺炎[6]2.2.3.1滴注时始终使床头抬高30～45度；2.2.3.2经常检查胃充盈度及胃内残留量，若胃内残留量超过100ml，应停止输入2～8h，并通知医生处理，经证实胃潴留100ml后，以低浓度、慢速度重新开始滴注，然后逐步调整，不要同时增强滴速和浓度，2h复查1次，反复检查数次，如2次检查胃内容物仍大于100ml应停止肠内营养；2.2.3.3因咳嗽、呕吐和呃逆等反应，鼻胃管可弯曲，管端反入食管，易致呕吐引起误吸，因此在置管后及输液期间应经常检查，确定喂养管位置是否在十二指肠或空肠上端，如发现位置改变及时调整。2.2.3.4一旦发现病人有吸入胃内容物应立即采取以下措施2.2.3.4.1停止营养液滴注，吸尽胃内容物；2.2.3.4.2行气管内吸引，尽可能吸出液体及食物；2.2.3.4.3鼓励并帮助咳嗽，咳出误吸液体;2.2.3.4.4静脉输液支持输入白蛋白减轻肺水肿；2.2.3.4.5有血气异常时，行人工机械辅助呼吸；2.2.3.4.6应用抗生素防止肺部感染。2.2.4对于经胃造口和空肠造口行EN的患者，如有导管周围有胃液或肠液溢出，四周皮肤发红，糜烂，甚至化脓。局部可用氧化锌软膏保护皮肤，及时更换敷料，全身应用抗生素，同时注意消化道远端有无梗阻，营养液灌注应减少或停用。2.3胃肠道并发症的护理2.3.1术后早期(24h以后)，尽管结肠仍处于麻痹状态，但小肠已恢复蠕动，只要患者血流动力学稳定，并有适当的肠内输注途径时，早期肠内营养支持的实施是完全可行的[7]，并且可促进肠蠕动的恢复，因此术后24～48h内即开始肠内营养。2.3.2遵循灌注速度从慢到快、灌注量从少到多、营养液浓度从低到高的原则，先滴注5％糖盐水，滴速15gtt／min，如患者无恶心、腹胀、腹痛、腹泻，次日可给予营养液20～40ml／11，不超过120ml／h,每日500～1500ml；常规使用输液加温器行营养管局部加温至37—40℃，太冷、太热均刺激肠道引起腹痛、腹泻,有研究表明[8]:使用输液泵恒温下持续喂养可保证营养液稳定的浓度、温度、速度及渗透压，减少腹泻、反流、吸人性肺炎、低血糖、胃管堵塞等并发症；2.3.3输注时营养液悬挂在输液架上，并挂上醒目的红色鼻饲牌，与静脉营养液严格区分开，以防混淆；已打开的营养液使用不超过24h，输注中严格注意无菌操作，避免营养液被污染