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维生素D缺乏性佝偻病ricketsofvitaminDdeficiency石家庄市第一医院儿科杨英伟定义：维生素D缺乏佝偻病是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。典型的表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全佝偻病同时有骨质软化症，长骨与生长板同时受损成人维生素D不足使成熟骨矿化不全，则表现为骨质软化症(Osteomalacia)发病情况•年龄：婴幼儿是高危人群，特别是小婴儿，生长快、户外活动少•地区：北方患病率高于南方•流行现状：发病率逐年降低，病情趋于轻度维生素D的生理功能和代谢维生素D的来源维生素D的转运维生素D的生理功能维生素D代谢的调节维生素D的来源日光皮肤合成VitD来源天然食物出生2周含量少主要来源食物VitD的含量母乳1µg/L牛奶0.5~1µg/L蛋1.75µg/100g黄油0.75~1.5µg/100g三文鱼12.5~25µg/100g强化食物VitD含量AD强化奶15µg/L(9.75µg/660ml)婴儿配方奶10µg/100g（758ml）奶米粉10µg/100g（4µg/40（g·d））*VitD1µg=40IUVitaminDMetabolism&MineralHomeostasis25-OHD24,25(OH)2D1,25(OH)2DCaPPTHVitD2UVLVitD37-DHCC食物摄取VitD皮肤紫外线照射肝25-(OH)D3肾1,25-(OH)2D3维生素D的活化1-α羟化酶25－羟化酶维生素D生理功能：促进小肠粘膜细胞合成钙结合蛋白(CaBP)，增加肠道钙磷的吸收促进肾近曲小管对钙鳞的重吸收与甲状旁腺协同使破骨细胞成熟，促进骨重吸收刺激成骨细胞,促进骨样组织成熟和钙盐沉积VitD2,3自身反馈自身反馈VitD的调节25-(OH)D31,25-(OH)2D3低血钙VitD2,325-(OH)D3VitD的调节低血磷1,25-(OH)2D31,25-(OH)2D3VitD的调节高血钙VitD2,325-(OH)D3VitD的调节高血磷1.围产期缺乏母亲妊娠期营养不良、肝肾疾病、腹泻、早产、双胎2.日照不足空气污染、高楼遮挡、户外活动少、冬季寒冷3.生长过快以早产、双胎、低出生体重儿多见病因病因4.食物中补充不足人工喂养儿未及时添加辅食，或辅食添加不正确有关5.疾病影响肝肾严重损害致维生素D羟化障碍，慢性腹泻影响维生素D吸收6.药物影响：糖皮质激素有对抗维生素D对钙的转运作用，苯巴比妥苯妥英钠可使肝细胞微粒体氧化酶活性增强使维生素D和25羟D分解为无活性的代谢产物发病机理小肠Ca、P吸收PTH调节迟钝，PTH低血钙不能恢复继续手足搐搦（Tetany）PTH破骨细胞作用骨重吸收血钙恢复成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡）骨样组织堆积（Rickets）肾重吸收P低血磷细胞外液(Ca、P浓度不足)骨正常矿化受阻VitD血钙骨骺骨松质骺板骨膜骨皮质增殖层肥大层退化层正常骨干骺端生长板模式图长骨干骺端病理改变正常VitD缺乏钙化骨小梁类骨质病理变化必须有维生素D缺乏的高危因素可以维生素D缺乏的发病机理解释临床表现与血生化改变临床表现：主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变佝偻病的骨骼改变常在维生素D缺乏后数月出现；围生期维生素D不足的婴儿佝偻病骨骼改变出现较早重症佝偻病患儿可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能非特异性神经精神症状(参考依据):多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等血生化改变:X线：正常或钙化线稍模糊血清25-(OH)D3下降PTH升高血钙下降、血磷降低碱性磷酸酶正常或稍高初期（早期）活动期（激期）生长最快部位的骨骼改变6月：以颅骨病变为主颅骨软化craniotabes（乒乓感aping-pong-ballsensation)6月以骨样组织堆积表现为主肋骨串珠rachiticRosary手脚镯wideningofwristsandankles方颅caputquadratum前囟宽大wideopenanteriorfontanels,SecondaryHyperparathyroidism肋骨串珠手镯、脚镯方颅鸡胸(pigeonbreastdeformity)赫氏沟(Harrison’sgroove)O、X腿（bowlegs）萌牙迟（eruptionofteeth：delayed）全身肌肉松弛，肌张力、肌力下降鸡胸赫氏沟O型腿（膝内翻）X型腿（膝外翻）血生化改变:血清25-(OH)D3显著下降PTH显著升高血钙稍低血磷显著降低碱性磷酸酶显著升高X线:长骨钙化带消失干骺端呈毛刷样、杯口状改变骨骺软骨盘增宽（2mm）骨质稀疏，骨皮质变薄可有骨干弯曲畸形或青枝骨折正常上肢长骨X线佝偻病上肢长骨X线正常下肢长骨X线佝偻病下肢长骨X线恢复期以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失X线：治疗2~3周后出现不规则钙化线，骨骺软骨盘逐渐恢复正常血生化改变：血钙、磷逐渐恢复正常；碱性磷酸酶约需1~2月降至正常水平逐渐恢复正常恢复正常后遗症期多见于2岁以后的儿童X线：骨骼干骺端病变消失残留不同程度的骨骼畸形血生化：完全恢复正常膝外翻畸形诊断正确的诊断必须依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查“金标准”：血生化与骨骼X线检查25-（OH)D3水平最可靠（11-60ng/ml)鉴别诊断粘多糖病：头大、头型异常、下肢畸形、脊柱畸形、胸廓扁平，尿粘多糖测定诊断与佝偻病类似的表现和体征软骨发育不良：头大、前额突出、四肢短脑积水：头围与前囟进行性增大，前囟紧张，叩诊破壶音，双眼落日状颅锁骨发育不良：前囟晚闭、牙发育不良低血磷抗维生素D佝偻病:遗传病。肾小管重吸收磷及肠道吸收磷的原发性缺陷所致。多发于1岁以后。血钙正常，血磷明显降低，尿磷增加远端肾小管性酸中毒:为远曲小管泌氢不足，从尿中丢失大量钠、钾、钙，继发甲状旁腺功能亢进。骨骼畸形显著，身材矮小，有代酸、多尿、碱性尿，低钙低磷低钾，高血氨维生素D依赖性佝偻病:常隐遗传，Ⅰ型－肾脏1-羟化酶缺陷，血25（OH)2D3正常，高氨基酸尿症；Ⅱ型－靶器官1,25-(OH)2D受体缺陷，1，25（OH)2D3增高，脱发其他病因导致的佝偻病肾性佝偻病：血钙低，血磷高，甲状旁腺功能亢进肝性佝偻病：血25（OH)D3降低，血钙降低病史：无佝偻病的高危因素体征：其他部分长骨干骺端无骨样组织堆积的表现体格检查：一般好，生长发育正常正常发育中的个体差异头大:遗传性，头围生长速度正常下肢生理性弯曲：正常下肢发育过程牙萌出延迟：正常，遗传性前囟闭合延迟：正常，遗传性一般治疗：VitD制剂：以口服治疗为主钙补充：食物、Ca制剂治疗：目的在于控制活动期，防止骨骼畸形目的：控制活动期，防止骨骼畸形原则：1.口服维生素D为主维生素D50μg～125μg（2000IU～5000IU）/d持续4-6周，后改预防量:1岁以下VitD400IU/d；1岁以上600IU/d2.补钙3.辅助治疗预防围生期：孕母应多户外活动，食用富含钙、磷、维生素D以及其它营养素的食物；妊娠后期适量补充维生素D（800IU/d)婴幼儿期：日光浴（户外活动）与适量补充维生素D补充维生素D早产儿、低出生体重儿、双胎儿:生后1周开始补充维生素D800IU/d，3个月后改预防量足月儿:生后2周开始补充维生素D400IU/d，至2岁；夏季可暂停服用钙剂：一般可不加服谢谢