综合医院临床心身医学及

1综合医院临床心身医学及常见心身障碍山东大学齐鲁医院心理科毛雪琴内容•临床心身医学的现象•临床心身关系、身心身关系•心身医学的概念及心身疾病的分类•心身疾病的理论学说、机制•心身疾病的诊治原则•心身医学的临床意义-重要性医患困惑•患者女，72岁，因反复胸闷、胸痛入院CAG检查阴性-出院（没病）•患者反应：没有喜悦，反而感到非常悲伤和失望、以及担心和害怕。•医生反应：茫然、困惑和无奈。您工作中是否有这样的经历？•反复多次就诊，反复更换医生：主诉多，涉及多系统和器官；症状与体征不符，多项检查阴性，即使有轻微异常也不足以解释症状，常规治疗有效，但效果持续短暂•同时伴有以下表现：疲乏、无力、睡眠障碍、情绪不稳•常被诊断为¡°神经衰弱¡±、¡°自主神经功能紊乱¡±、¡°官能症¡±¡°综合症¡±等等•对于心理科/精神科治疗不配合，甚至拒绝治疗各科躯体症状：症状的解释•(一)心身关系(二)身心(身)关系•临床上普遍存在心理行为因素与生理反应之间的相互影响和相互作用，即心-身关系和身-心-身关系是密不可分的•(一)心-身关系的类型及表现形式：1.心身反应2.心身障碍3.心身疾病(神经-内分泌-免疫)(一)心-身关系的类型及表现形式：•1.心身反应(psychosomaticreaction)：•S(stimulus)R(reaction)生理反应•恐惧—交感神经—心率加快、呼吸急促、出汗，•相关疾病：(原发性)高血压、冠心病、甲亢•—副交感神经—与哮喘、溃疡病、肿瘤等有关2(一)心-身关系的类型及表现形式：•2.心身障碍(psychosomaticdisorders)：S-R，出现的躯体上较持久或较严重的偏离正常状态，但未见躯体器质性变化或虽有轻微病理性改变，却不足以解释躯体症状。——功能性变化常被称为“植物神经功能紊乱”、“内脏神经症”“医学不能解释的症状”等。如神经性呕吐、偏头痛等(一)心-身关系的类型及表现形式：•3.心身疾病(psychosomaticdisease)：又称心理生理疾患(psychophysiologicaldiseases)，S-R，躯体出现病理改变导致的器质性病变，如溃疡病、糖尿病、高血压等，是介于躯体疾病与精神疾病之间的一类疾病——狭义的心身疾病•广义的心身疾病概念是指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。(二)身-心关系的类型及表现形式：•躯体疾病/就诊过程—精神障碍，成为心理应激源而引发心理反应，即存在着“身-心”的关系问题•而该心理反应不但影响患者的社会功能，还可以成为引发新的躯体症状或加重原有躯体症状的原因(心-身关系)，•这种情况下要考虑躯体和心理(即身-心-身)的双重诊断。具体有以下三种表现：(二)身-心关系的类型及表现形式：•1.躯体疾病引起的心理反应：疾病的性质、病情诊治过程、预后等因素可引起感知变化、担心、害怕等情绪反应。(二)身-心关系的类型及表现形式：(二)身-心关系的类型及表现形式：•3、躯体疾病对心理社会功能的影响：•分两种情况•一是躯体疾病造成的功能障碍所引起的心理反应，指心理后果，如视力、听力等感觉功能或行走等运动功能的丧失，对个体心理造成不良影响•二是指躯体疾病造成的功能障碍所引起的社会后果(即社会功能受到影响引起的心理反应)，指疾病后由于功能障碍致患者社会关系和社会地位改变引起的心理反应，如与家人的关系，对学习能力和工作岗位的影响等，都会引起个体强烈的心理反应。卒中后抑郁综合医院疾病结构疾病的临床分类心身医学概述心身医学(PsychosomaticMedicine)是应用心身相关原理研究人类健康与疾病诊治的新兴国际性交叉学科，代表当代先进的临床医学科学体系。以临床应用为目的，美国批准确立心身医学为临床亚专科，(相当于三级学科)3国际上己确立了大量的亚专科：心理肿瘤学、心理心脏病学（双心医学）、心理神经内分泌免疫学、神经行为医学、心理肾脏病学、心理胃肠病学和心理皮肤病学，并成立了相应的临床亚专科、专科学会和专业杂志。临床心身医学观1.阐明心理社会因素在健康保持及促使疾病发生、发展和转归过程中的作用。2.研究特殊的生理因素对正常或异常心理机能的作用。包括对信息加工、动机、情绪和行为等影响，从而形成一种有关健康和疾病的整体性和综合性的理论。心理社会因素心理生理健康疾病心身疾病(PSD,psychosomaticdisease)又称心理生理疾患(psychophysiologicaldiseases)，是介于躯体疾病与精神疾病之间的一类疾病。狭义：指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病。广义：指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍(心身障碍)。临床特征和就诊特点•关于¡°症状¡±：患者要诊断要治疗，医生说¡°没病¡±•围绕¡°症状¡±：增加误诊，加重症状医源性伤害，恶化医患关系•90.1%的患者到非精神科就诊•85.7%接受各种躯体疾病治疗医患双方满意率明显低于平均水平心身疾病的范围和发病率Alexander最早提出七种经典的心身疾病是：溃疡病、溃疡性结肠炎、甲状腺机能亢进、局限性肠炎、类风湿性关节炎、原发性高血压及支气管哮喘。心身疾病的范围越来越广泛，近年来有逐渐淡化心身疾病诊断的倾向，代之以从心身相关的角度来考虑临床疾病问题。临床常见心身障碍分类•各科PSD患者的常见症状及诊断临床资料(医学无法解释的躯体症状)•神经内科：38%，头痛头晕、顽固性失眠、颈背部疼痛、下肢抖动、肢体麻木、行走困难、面部肌肉僵硬•心内科：20%，心慌、心前区疼痛、胸背部游走性痛、发作性高血压4•消化内科：14%，胃部不适、腹胀、食欲下降、口干、腹泻、便秘•呼吸内科：8%，胸闷憋气、气短、过度换气等•内分泌科：6%，糖尿病后失眠、乏力、皮肤瘙痒，消瘦•耳鼻喉科：4%，咽部肿痛不能进食、鼻塞、鼻炎性头痛等•泌尿内科：2%，会阴部潮湿、尿频、尿急•皮肤科：4%，痤疮、皮肤瘙痒等•妇科：4%，月经不规律、盆腔慢性不定位疼痛、气体游走感、外阴刺痒等•住院患者：18%，门诊患者：82%日本心身疾病分类方法及各类主要疾病当前心身医学及临床分布•综合医院常见的心身障碍主要有三种情况：•一是躯体疾病共患精神障碍•二是精神障碍以“躯体形式障碍”或“躯体功能障碍”为主诉•三是躯体疾病或疾病治疗过程中直接导致的精神障碍•但是，相当一部分精神障碍在症状表现、严重程度及病程标准等方面达不到相应精神障碍诊断标准，不能完全按精神障碍处理，致使这类患者流连于不同医院、反复就诊于不同医生当前心身医学及临床分类•根据心身和身心关系的不同临床表现形式进行如下分类•1.心身症状(psychosomaticsymptom)•2.心身综合征(psychosomaticsyndrome)•3.精神综合征(psychosyndrome)当前心身医学及临床分类•1.心身症状(psychosomaticsymptom)包括•1)“心身反应”中的多种心理和生理反应，即正常心理现象（如情绪）所伴随的身体生理反应•2)“身-心-身反应关系”，即躯体疾病--心理反应---新的躯体症状或加重原有躯体疾病的症状。具有持续时间短、程度轻的特点(eg,脑水肿腹腔引流)•结合个体遗传特点、脆弱(敏感)器官、机体素质(神经类型及人格素质，有不同的表现-涉及自主神经支配的所有器官或组织•常见心身反应如下：•1)心血管反应：在不同情绪状态下，心率、血压和血管口径可发生变化。•2)呼吸反应：愤怒时呼吸加深加快，悲伤时呼吸变慢，害怕时呼吸常不均匀•3)皮肤电反应：正常时皮肤电阻和电流保持一定的水平，情绪状态下，皮肤汗腺分泌旺盛，其导电性随之发生短暂的波动•4)脑电活动：个体处于休息或松弛状态时，脑电活动为每秒10次左右有规律的α波，情绪状态下，这种节律趋向消失，代之出现β波，病理性情绪障碍时还会出现θ波。5•5)其他生理反应：如肌肉紧张导致疼痛和颤抖，汗腺分泌导致多汗，其他如口渴、便频、腹泻、食欲下降、恶心、睡眠障碍等，也反映出一般的警戒状态或唤醒当前心身医学及临床分类•2、心身综合征(psychosomaticsyndrome)：•包括“心身障碍和心身疾病，或广义的心身疾病”中的心理及生理症状•即心理社会因素在疾病发生、发展及预后、康复过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。往往有较多的心理和躯体症状，持续时间长，且表现为症状的不同定位和症状的不同组合。•常见的心身综合征中包括：•1)应激相关障碍•2)心理因素相关生理障碍•3)躯体形式障碍(或医学无法解释的躯体症状)•4)临床各科心身障碍•5)DCPR的十二组综合征(thediagnosticcriteriaforpsychosomaticresearch,心身研究的诊断标准)•1)应激相关障碍(stress-relateddisorder)：•①急性应激障碍(acutestressdisorder)；•②创伤后应激障碍(post-traumaticstressdisorder，PTSD)；•③适应障碍(adjustmentdisorder)：因适应不良、易感素质对日常应激源产生超常反应。•2)心理因素相关生理障碍(physiologicaldisordersrelatedtopsychologicalfactors)：•①进食障碍(eatingdisorder)：神经性厌食(anorexianervosa)、神经性贪食(bulimianervosa)；•②睡眠障碍(sleepingdisturbance)：失眠(insomnia)、嗜睡(hypersomnia)、醒睡节律障碍(disorderofthesleep-wakeschedule)、睡行症(sleepwalking)、夜惊(nightterrors)、梦魇(nightmare)；•③性功能障碍(sexualdisturbance)：性欲减退(hyposexuality)、阳痿(impotence)、冷阴（女性性唤起障碍）、性高潮障碍(orgasmdisorder)、早泄(prematureejaculation)、阴道痉挛(vaginismus)、性交疼痛(dyspareunia)•3)躯体形式障碍(somatoformdisorders)：•①躯体化障碍(somatizationdisorder)；•②未分化躯体形式障碍(undifferentiatedsomatoformdisorders)；•③躯体形式自主神经功能障碍(somatoformautonomicdysfunction)；•④持续躯体形式的疼痛障碍(persistentsomatoformpaindisorder)；•⑤疑病障碍(hypochondriacaldisorder)6•4)临床各科心身障碍：•①循环系统—冠心病、阵发性心动过速、心律失常、原发性高血压和低血压等；•②呼吸系统—支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽等；•③消化系统—溃疡病、溃疡性结肠炎、肠易激综合征等；•④泌尿生殖系统—神经性多尿症、阳痿、早泄、慢性前列腺炎、月经紊乱、经前期综合征等；•⑤内分泌代谢系统—甲状腺功能亢进、糖尿病、肥胖症等；•⑥神经系统—血管神经性头痛、肌紧张性头痛、偏头痛、感觉过敏•⑦肌肉骨骼系统—类风湿性关节炎、颈肩腰背疼、肌肉疼痛、痉挛性斜颈、书写痉挛等；•⑧皮肤系统—神经性皮炎、瘙痒症、斑秃、银屑病、多汗症、慢性荨麻疹、湿疹等；•⑨外科—术后神经症、器官移植后综合征、整形术后综合征等；•⑩其他—功能性不孕、遗尿、眼睑痉挛、咽部异物感、颞下颌关节紊乱综合征、口腔溃疡、肿瘤等•5)十二组心身综合征：•包括8种异常疾病行为：•①健康焦虑(healthanxiety)•②死亡恐怖(thanatophobia)•③疾病恐惧(diseasephobia)•④疾病否认(illnessdenial)•⑤持续的躯体化症状(persistentsomatization)•⑥转换症状(conversionsymp