评定中重要的环节是对脑瘫患儿的观察

脑瘫患儿的康复评定一、评定四大块（一)运动功能评定：运动功能评定是重要的部分，是了解和治疗脑瘫患儿的前提。主要内容如下：1.肌张力的测定：可分轻、中、重2、肌力。3、关节活动范围。4、姿势与平衡能力。5、手眼协调能力。6、行走能力。7、原始反射的测定8.自动反应：翻转反应、平衡反应、保持性伸展反应。(二)感觉功能评定：包括视觉和听觉的测试，以及深、浅感觉的测定。(三)言语功能的评定。(四)综合活动能力评定：进食水、穿衣、洗脸、刷牙、大小便控制、行走、转移、社会活动。二、评定四部曲（一）、观察与询问评定中重要的环节是对脑瘫患儿的观察，观察应该从家长带着脑瘫患儿进入诊室即已经开始，观察同时要对家长进行询问。观察与询问具体从以下几方面进行：1．脑瘫患儿的表现是动态的还是静态的，对医师和治疗师的态度是恐惧的还是友好的。2．评定前首先让脑瘫患儿坐于家长的膝上，观察家长抱扶患儿的方式、对脑瘫患儿的支持的部位和范围的大小。然后，让家长为患儿脱衣服，观察脱衣服的方式及脑瘫患儿在脱衣服的过程中患儿自己可以做哪些动作。再让脑瘫患儿离开家长的膝坐于检查床上，观察患儿离开家长时的态度及坐于床上时所做的动作。3．观察脑瘫患儿的自发活动，尤其是对婴儿，要在仰卧位和俯卧位上观察其上下肢有无自发活动和活动的质与量。如患儿可以移动，要观察其移动的方式、活动的耐久力、是独立移动还是需要在他人的辅助下移动，辅助程度的大小。4．给脑瘫患儿玩具让其玩耍，观察患儿是如何应用自己的手去玩耍的，例如是否可以主动去抓握、抓握的方式（包括对不同大小的玩具的抓握方式）、玩玩具的方式、两只手有无协调动作、是否可将玩具在两只手间进行互换等。5．设定不同的场景，使患儿进行各种活动，诱导其体位的变换和操作各种物品，从中观察脑瘫患儿的姿势与运动的情况。6．诱发患儿的语言，注意观察其语言的表达、理解能力及发音情况。根据脑瘫患儿对周围环境和人的反应和语言的表达等方面表现，初步了解其智能、认知等方面的发育情况。7．询问家长患儿在家庭中一天的生活是如何度过的，如睡眠时所采取的姿势、移动的方式、游戏的方式和玩具的种类、摄食的方式及食物的种类、日常生活动作的完成情况等，从中分析出脑瘫患儿常用的运动模式和姿势模式。8．询问患儿出生前、出生时、新生儿期的高危因素，判断可能的致病原因。9．询问脑瘫患儿的粗大运动和精细运动发育史，如竖颈、翻身、爬的月龄，手的抓握动作的发育情况等，判断其发育的阶段和发育的时间过程。10．询问患儿的家庭情况，如父母的文化程度、职业、与脑瘫患儿平时的关系、对患儿疾病的认识、对脑瘫患儿的养育态度等。11．询问有无如癫痫等并发症、家庭中有无遗传病史、父母是否为近亲结婚等。12．在观察与询问的同时，可以对患儿进行简单的操作，如变换脑瘫患儿的体位、减少对患儿的扶持等，并观察脑瘫患儿对操作的反应。二、粗大运动功能发育评定1．评定的原则要以正常儿童整体发育标准为对照进行全面的评定。对于脑发育障碍或脑损伤的小儿，重视异，常发育特点即脑的未成熟性和异常性，注意判断原发损伤和继发障碍。主要观察和评定：①运动与反应；②对外来刺激的选择性；③探索各种反应的相互关系和影响；④异常反应及其连锁状态；⑤寻找出异常要素；⑥判断出小儿的能力；⑦发挥适当功能时的最主要的姿势与运动的构成要素；⑧小儿与家庭成员的关系；⑨家庭环境对小儿的作用；⑩是否存在感觉及其他障碍等。2．反射发育评定小儿反射发育十分准确地反映中枢神经系统发育情况，是判断婴幼儿运动发育水平的重要手段。按神经成熟度，可分别进行原始反射、姿势反射、平衡反应的评定。3．姿势与运动发育评定姿势与运动发育评定的要点如下：(1)姿势评定：观察小儿从一个动作转换成另一个动作时，身体各部位之间所呈现的位置关系，即克服地心引力所呈现的自然姿势。只有保持正常的姿势，才能出现正常的运动。(2)运动发育评定：主要观察是否遵循小儿运动发育规律，即由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂、连续不断的发育。例如是否是先抬头、后抬胸，再会坐、立、行（由上到下）；从臂到手，从腿到脚的活动（由近到远）；从全手掌抓握到手指抓握（由粗到细）；从阳性支持反射到站立（由低级到高级）；从直腰坐到坐位的自由玩耍（由简单到复杂）。评定时根据小儿的年龄，判断是否存在发育落后或异常。(3)异常姿势和运动发育评定：主要观察是否存在发育落后和发育的分离。发育的分离是指小儿发育的各个领域之间存在很大差距。如精神与运动、各运动之间、各部位之间功能与模式的分离。(4)动态观察：要动态观察异常姿势和运动发育状况是否改善或恶化。如果异常模式改善，运动发育正常化的可能性就大。如果恶化进展，病态固定成型，脑瘫的可能性就大，或康复治疗效果差。通过评定小儿姿势与运动发育情况，可以早期发现异常，也可以作为康复效果评定的客观指标。4．肌张力评定肌张力的变化可反映神经系统的成熟程度和损伤程度。肌张力评定应包括静止性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌张力。根据被动活动肢体时的反应以及有无阻力变化，将肌张力分为5级。也可采用Ashworh痉挛量表(Ashworhscaleforspasticity，ASS)或改良Ashworh痉挛量表(modifiedAshworhscale,MAS)评定。。脑瘫患儿的运动发育水平明显低于其实际的生活年（月）龄，在评定时通过对脑瘫患儿的各个体位上的发育水平进行观察、分析后明确如下问题：1．患儿目前的运动发育龄根据正常小儿的平均运动发育规律判断患儿的运动发育水平，由于脑瘫患儿在各种体位上的发育未必是平行的，所以要对各种体位的发育分别进行评定与分析，应评定仰卧位、俯卧位、坐位、四点支撑位、膝立位、单膝立位、扶持立位、独自立位等各体位上的发育水平，计算出发育商。对于粗大运动发育水平的判定可以应用测试量表，如格塞尔发育诊断量表、贝利婴儿发育量表、粗大运动功能评定量表(GMFM)、Peabody运动发育评定量表(DMS)等。2．判断脑瘫患儿向下一个阶段发育的可能性根据评定的结果估计患儿的运动发育前景，可能发育到哪个阶段。3．预计运动发育将停留于某一阶段的可能性，并分析可能停留的原因。4．确认以下几项发育状况抗重力伸展活动，正中位指向的发育，上肢与下肢的支撑，体轴的回旋，躯干与四肢的分离运动，运动模式的选择性和多样性。三、肌张力的评定1．评定肌张力的方法表3-1肌张力检查项目与判定方法小儿肌张力评定的指标量化比较困难，评定中可采用：①通过观察、触摸及被动运动，屈曲、伸直、旋前、旋后肢体，了解肌张力。如握住小儿前臂摇晃手，握住小腿摇摆其足，通过观察手和足的活动范围判断肌张力。②根据关节活动范围判断，关节活动范围大，说明肌张力低，反之肌张力高。③痉挛型小儿脑瘫患者肌张力增高，表现为“折刀式”。④不随意运动型小儿脑瘫患者表现为肌张力的动摇性变化，静止时正常或接近正常，活动时增高。⑤强直型脑瘫表现为“铅管状”或“齿轮状”肌张力增高。⑥共济失调型脑瘫肌张力多不增高或可能降低。⑦精神发育迟滞、精神运动发育迟滞、遗传代谢性疾病小儿脑瘫患者多表现为肌张力降低2．肌张力异常的分类和症状(1)肌张力增高1)痉挛性(spasticity)：是由于锥体束损害而引起的牵张反射亢进的症状，是痉挛型脑性瘫痪的主要临床症状，检查时的客观指标有如下四种：①被动性低下，表现为折刀现象，即在被动地、急速地使小儿的肌肉作伸展运动时，在运动开始时阻力较大，在运动的终末，关节伸展至最大限度时即阻力最大时，肌肉伸展的阻力突然减弱或消失，这种现象类似将水果刀从刀鞘中打开的过程，在开始时因有阻力而比较费力，到即将完全打开之时突然失去阻力而变得容易，并因此而被称为折刀现象。②摆动运动的振幅减小。③深部腱反射亢进。④肌肉坚实度增加。2)强直(rigidity)：是锥体外系损害的症状。①被动性低下。a铅管样强直：由于伸肌与屈肌肌张力同样的增强，所以在肢体被动活动时如同弯曲铅管时的感觉一样。b齿轮样强直：在强直性肌张力增强的基础上又伴有震颤，当进行被动运动时有旋转齿轮的顿挫样感觉，故称为齿轮样强直(cogwheelrigidity)o②摆动运动的振幅明显减小。③腱反射不亢进，因过紧张而致使腱反射难以被引出。④肌肉坚实度明显增高。(2)肌张力动摇：在安静时肌张力正常或偏低，在做目的动作、情绪紧张或兴奋等情况时肌张力升高，主要见于不随意运动型脑性瘫痪。(3)肌张力减低或低紧张：在抗重力姿势的发育中，正常的肌张力是支持生物体本身重量必不可少的因素之一。临床上将超越生理界限的低紧张(hypotonia)儿称为“松软婴儿”，见于脑性瘫痪的肌张力低下型和不随意运动型的早期、先天性肌肉疾病、周围瘫、精神发育迟滞等的小儿。肌张力低下有如下表现：1)蛙状体位：由于下肢重量的原因，在仰卧位上髋关节呈外展、外旋、屈曲状态，膝关节也呈屈曲的肢位，似青蛙仰卧时的姿势，故而得名（图3-213）。2)W状上肢：与蛙状肢位同样，由于上肢重量的原因，在仰卧位上肩关节呈外展、外旋、屈曲，肘关节也呈屈曲的体位，似“W字样体位（图3-214）。图3-213蛙状体位图3-214W状上肢3)对折状态：由于腰、腹肌肉的肌张力低下，小儿在取坐位时，上半身向前方倾倒，胸腹部和头部可以紧贴大腿，身体似从髋关节处成为两折（图3-215）。4)围巾征（scaf征）：检查者拉住小儿的一只手，使其上肢围住自己的颈部，如果上肢像围巾一样紧密地围住颈部而无间隙为围巾征阳性，表示上肢的肌张力低下（图3-216）。图3-216围巾征5)跟耳试验：小儿仰卧位，检查者拉住其小腿使足跟接触他自己的耳，正常肌张力的小儿足跟不能抵耳，如果可以抵耳为跟耳试验阳性（图3-217，表示下肢和髋关节肌群的肌张力低下。另外，可以测量足跟与髋关节的连线与床面之间形成的角度，肌张力降低时角度增大（表3-1），注意测量角度时骨盆不要离开床面。6)外翻扁平足：①足弓的种类：有纵弓和横弓两个足弓。②内侧纵弓：由跟骨、距骨、足舟骨、3块楔骨和内侧3块跖骨连结构成，弓的最高点在距骨头，此弓后端的承重点是跟骨和跟骨结节，前端的承重点在第1跖骨头(图3-218a)。③外侧纵弓：由跟骨、骰骨和外侧两个跖骨构成，其前端的承重点是第5跖骨头图3-217跟耳试验218b)。内侧纵弓较外侧纵弓高。④横弓：由骰骨和3块楔骨构成，最高点在中间楔骨(图3-218c)。⑤足弓的作用：可增强足的弹力，使人体的重力分散，保证直立时足底着地支撑的稳图3-218足弓固性。同时，在跳跃和行走时发挥弹性和缓冲震荡的作用。另外，可保护足底的血管和神经免受压迫。⑥足弓的维持：依靠骨的连结、足底的韧带和肌肉的牵引。连结的韧带缺乏主动收缩能力，一旦受到损伤或被拉长，就可能使足弓塌陷，成为扁平足。⑦扁平足的形成：当肌张力降低的脑瘫患儿取立位时，足底肌群和韧带组织松弛，不能形成足弓，使足的外缘上浮，成为外翻扁平足。痉挛型脑瘫脑瘫患儿的外翻扁平足是在上述原因的基础上，又加上小腿三头肌的痉挛、距骨向内侧陷落而形成伴有母趾外翻的重度扁平足。3．下肢姿势紧张的程度判断应用内收肌角的大小和患儿的活动性来判断下肢痉挛程度的方法。(1)重度：内收肌角为O°~30°，脑瘫患儿几乎不能自己活动或活动相当困难。(2)中度：内收肌角为30°~60°，脑瘫患儿只用一种模式进行运动。(3)轻度：内收肌角为60°~90°，患儿表现为运动的协调性和精细性差。4．肌张力异常的分布情况在脑瘫患儿各种体位上、各种活动中观察分析其肌张力异常的分布情况，如在哪一部位表现最为明显，在活动中有无改变，如何改变等。四、神经反射检查神经反射是反映中枢神经系统发育的客观指标，所以也是评定小儿运动发育的重要指标，了解神经反射的发育情况对诊断运动障碍具有重要意义。在评定过程中，要在各个体位上逐一诱发原始反射、矫正反应、平衡反应和保护伸展反应并观察反应的成熟情况，如有异常应找出阻碍反应形成的异常要素，试验应用促通这些反应的手技，观察脑瘫患儿对手技的反应，为制订治疗方案提供依据。(1)紧张性迷路发射：婴儿于仰卧位，整个身体呈过度伸展，头部后仰并