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福建省泉州医学高等学校教学笔记第1页第五章四诊与辨证第一节诊法一.望诊(一)望神1．得神:临床表现：两目灵活,明亮有神,面色荣润,表情自然,体态正常,反应灵敏,言语清晰,意识清楚.意义：正常人或虽有病而精气未衰的轻病人.2．失神:临床表现：目无光彩,瞳神呆滞,面色晦暗,精神萎靡.身体沉重,反应迟钝,语言断续,意识朦胧,甚至意识昏迷,语言错乱,循衣摸床,撮空理线.意义：表示病情严重,是精气亏虚,神气虚弱之征.3．假神:临床表现：久病重病本已面色晦暗而突然颧红如妆;本已失神而突然精神转隹.这是垂危病人出现暂时精神好转的假象,意义：是阴阳离决,脏气衰竭的一种反映.4．神气不足临床表现：精神不振，倦怠乏力，食欲不佳，少言气怯。意义：正气不足，多为脾肺气虚，心脾两虚，脾肾阳虚。5．神乱：癫病：神识痴呆，举止失常，表情淡漠，寡言少语，语言重复，哭笑无常，表明痰气郁结，阻蔽心神。属阴主静，狂病：狂躁不宁，胡言乱语，打人毁物，不识亲疏。多属气郁化火，痰热内扰，心神失舍。痫病：突然昏倒，神识不清，牙关紧闭，口吐涎沫，醒后如常，多由肝风挟痰，上扰清窍所致。(二)望面色望面色，是通过观察面部色泽变化以了解诊察病证。面部颜色分为青、福建省泉州医学高等学校教学笔记第2页赤、黄、白、黑五种色调，简称五色。其变化可以反映疾病性质和病证所在脏腑。面部是否光泽，即面色的荣润或枯槁，其变化可以反映脏腑气血之盛衰。面色分清常色与病色常色：表现为精气内隐，含蓄不露，容光焕发，光明润泽。表明气血充盛，脏腑功能协调正常。我国人的常色为红黄隐隐，荣活润泽。病色：诊察病色既要注意颜色的变化，又要重视光泽变化。面部颜包变化重在了解病邪、病性和病变所在。面部光泽变化重在了解正气强弱、气血盛衰。五色主病：1.青色:主寒证,痛证,瘀证,惊风证.多为寒邪凝滞，经脉运行不畅。2.赤色:主热证.满面通红为实热;两颧潮红为虚热;面红如妆为虚阳外越之真寒假热的”戴阳证”3.黄色:主虚证,湿证.面色淡黄枯槁无华为萎黄，属脾胃虚弱；面黄而虚肿为黄胖，属脾虚湿盛；面目身体俱黄为黄疸，其中黄色鲜亮为阳黄，黄色晦暗如烟熏为阴黄，分别为湿热郁蒸或寒湿郁阻。4.白色:主虚证,失血证.面色淡白无华，神倦，为气虚，面白虚浮为阳虚，面苍色白为寒凝，面白无血色为血虚或失血，面白伴冷汗淋漓为亡阳征兆。5.黑色:主肾虚证,瘀血证.水饮证,痛证.多为阴寒水饮内盛，或气血凝滞。（七）望舌1．舌与脏腑的关系：舌为心之苗，又为脾之外候。心经系舌本，肾经夹舌本，肝经络舌本，脾经连舌本散舌下。舌尖属心肺，舌根属肾，舌中属脾胃，舌边属肝胆。2．望舌的内容望舌包括望舌质和望舌苔。望舌质：颜色、润燥、形态。(1)望舌色:淡白舌:主虚证或虚寒证.福建省泉州医学高等学校教学笔记第3页舌质淡白,舌体瘦小---气血两虚舌质淡白而舌体胖嫩,边有齿痕----阳气虚衰红舌:主热证舌色鲜红而干,或有黄厚苔-----实热证鲜红无苔,或少苔,-----虚热证绛舌:主内热深重.外感热病见舌绛---温病热入营血内伤久病见舌绛少苔或无苔-----阴虚为旺紫舌:绛紫而干枯少津----热盛伤津,气血壅滞淡紫或青紫而湿润者---寒凝血瘀.（2）舌形名称舌形变化主病苍老舌舌质坚敛苍老,纹理粗糙而不柔软实证娇嫩舌舌质纹理细致,浮胖细腻娇嫩虚证荣舌舌体明润津液充足枯舌舌体干瘪津液已伤胖大舌舌体肥厚胖嫩,色淡,有齿痕脾肾阳虚肿胀,色深,木硬不能转动心脾热盛肿胀,色青紫而暗中毒瘦薄舌舌体瘦小瘦薄而色淡气血两虚瘦薄而色红绛且干阴虚火旺津液已伤齿痕舌舌边有齿痕,舌质淡白而湿润脾虚湿盛芒剌舌舌乳头增生,肥大,高起如剌,摸之棘手邪热亢盛裂纹舌舌面有裂沟舌色红绛热盛津伤舌色淡白血虚福建省泉州医学高等学校教学笔记第4页(3)望舌态名称舌态变化主病强硬舌舌体强硬活动不灵舌红而强硬兼神志不清热扰心神舌红干而强硬热盛伤津舌强不语,口眼歪斜中风萎软舌舌体软弱转动不便舌淡白而萎软气血俱虚舌红绛而萎软热盛伤奶或阴虚火旺颤抖舌舌体颤动不能自主舌淡白而润血虚生风舌绛而颤抖热极生风歪斜舌舌体偏斜于一侧中风短卷缩舌舌体卷缩不能伸长舌色白而润寒凝筋脉舌色红而干热盛伤津舌体胖大粘腻痰湿闭阻吐弄舌吐舌:舌伸长,吐露出口外病毒攻心正气已伤弄舌:舌时露口,立即收回或舌舐口唇下或动风先兆或小儿智能发育不全2．望舌苔望苔色白苔:主表证,寒证.苔白而润，伴见寒热脉浮者为表寒证。苔白而干或薄黄、舌边尖红者为表热证。舌质淡而苔白者多属里寒、阳虚，苔白腻或腐腻为湿浊、痰阻。苔白厚而干粗糙如砂石堆积，为温病里热伤津，苔白厚而干称为积粉苔，主热毒炽盛，常见于瘟疫或内痈。黄苔:主里证,热证。黄苔颜色加重表示病情加重。苔黄厚干燥为里热伤津，苔黄厚滑腻为湿热内蕴，福建省泉州医学高等学校教学笔记第5页苔焦黄干燥为热盛津枯。灰苔:主里证,有寒热之分,苔灰而润,为寒湿内阻,或痰饮内停;灰苔而干,可见于外感热病之伤津,或内伤杂病之阴虚火旺黑苔:主里证,或为寒盛,或为热极.苔黑而滑润,为阳衰寒盛;苔黑而干燥,为热极津枯.望苔质苔质变化特征主病厚薄薄苔病情轻浅或外感表证厚苔病邪深重或痰湿积滞润燥润苔津液未伤或水湿过盛燥苔津液已伤或阴虚耗津腐腻腐苔食浊痰湿腻苔痰饮,湿烛,食积剥脱花剥苔气阴两伤光剥苔胃阴枯竭,胃气大伤福建省泉州医学高等学校教学笔记第6页二闻诊1语声谵语:神识昏糊,语言错乱,声音粗壮.为热扰心神的实证.郑声:神识不清,语言重复,时断时续,声低无力.多为心神散乱的虚证.狂言:言语粗鲁,狂妄叫骂,或登高而歌,或弃衣而走.是痰火扰心.癫证:言语错乱,神志恍惚,喜怒无常独语:自言自语,见人便停止.多为心气虚,精不养神的表现.2呼吸哮:呼吸急促似喘,且喉中有哮鸣音.喘:呼吸困难,急促,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,难于平卧.短气：呼吸短促，息快而不相接，似喘而不抬肩，虽急而无痰鸣声，多为痰、食内阻气道，或元气大虚，气息难续所致。少气：呼吸微弱，少气不作以息，但呼吸状态自然，惟说话时稍感气不够用，故言语无力，为气虚体弱所致。3．咳嗽：有外感、内伤二大类咳声重浊有力，多为实证见于外感咳嗽。咳声低微无力，多为虚证，见于肺肾气虚。干咳声短，无痰或少痰，为燥咳，见于燥邪伤肺或阴虚肺燥咳有痰声，痰量较多，为痰咳，为痰浊阻肺。咳声阵作，咳时气急连不断，终止时似鹭鸶叫声，称“顿咳”咳声如狗叫，多见于白喉。4．呕吐胃气上逆为呕吐，一般分为呕（有声有物）和吐（有物无声）或干呕（有声无物）。呕吐徐缓，声音低微，多见于虚寒证呕吐急剧，声音宏亮，多见于实热。朝食暮吐或暮食朝吐，多为胃寒脾虚，不化水谷，称为“反胃”。5．呃逆与嗳气呃逆：是胃气上逆通过咽喉所发出的一种不自主的冲击声。呃声高亢音响有力，多为实热证，呃声低沉，气弱无力，多为虚寒证。若久病呃声低而无力，连续不止，常是胃气衰微之象，病情多危重。嗳气：亦为胃气上逆所致，为胃中有气上冒，微有声响，声长而缓。福建省泉州医学高等学校教学笔记第7页嗳出酸腐食臭，嗳后脘舒，为食滞胃脘；嗳声频作而无酸腐气味，之为脾胃虚弱或肝气犯胃。6．太息：是胸中郁闷不舒，时时发出长吁短叹之声，总属肝气郁结，情志不遂。福建省泉州医学高等学校教学笔记第8页三问诊一．问寒热问寒热可辩别病变性质及阴阳盛衰变化，辩别表里及虚实。1恶寒发热---为外感表证2但寒不热---里寒证或阳虚证3但热不寒壮热:高热不退,但恶热不恶寒,属里实热证.潮热:发热如潮有定时,按时而发或按时热更甚阴虚潮热:午后或夜间五心烦热,甚或骨蒸发热泪盈眶,兼见颧红,盗汗等证.属阴虚证阳明潮热:热势较高,日晡热甚,兼见腹胀便秘等.属阳明腑实证.湿温潮热:身热泪盈眶不扬,午后热甚,兼见头身困重.属湿温病.4．寒热往来:为半表半里证.二、问汗自汗、盗汗、绝汗、战汗的概念及临床意义中医学认为：阳加于阴谓之汗。体内阳气蒸化津液自腠理达于体表而形成。辨汗问汗可以掌握疾病的表里、寒热、虚实性质，从而辨识阴阳病性。临床常见的汗出异常有以下几种：自汗：日间经常汗出，活动益甚，称为自汗。多属气虚、阳虚。盗汗：睡时汗出，醒则汗止．称为盗汗。属阴虚，或气阴两虚。绝汗又称“脱汗，指病趔盔迂丕业!盱些垫迪垫窭遭里量圭堕!圭堕。亡阴为汗热而粘；亡阳为冷汗淋漓。战汗：先全身恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎，而后汗出，称为战汗。是邪正相争。疾病发展的转折点。如经战汗，汗出热退，脉静身凉，是邪去正复的佳象；若汗出而热不退，仍烦躁不安，脉来疾急，为邪盛正衰之危象。三、问头身(一)头痛的临床意义头痛应区别外感、内伤。一般而言，凡发病急，病程短，头痛剧烈，痛无休止，伴恶寒发热，为外感头痛，属实证。外感头痛又有风寒、．风热、风湿之别。若发病缓，病程长，头痛势缓，痛有间歇，每带眩晕，多为内伤头痛，有虚实之分。内伤头痛常有气虚、血虚、虚之别。根据头痛的部位，可辨别病在何经。如前头痛连眉棱髓，一边阳明头痛；头侧部连太阳穴痛，为少阳头痛!后头部连项痛，就奎堕兰塑；关巅顶部痛，夯煦头痛；头痛连齿，为劣阴头痛。此外，头痛如裹，为福建省泉州医学高等学校教学笔记第9页态堕头痛，头痛掣脑，亦为少阴头痛。(二)头晕的临床意义根据头晕的不同状况及兼症，可鉴剔头晕的性质所属。肝阳上亢头晕：头晕目眩，兼见耳鸣头胀、口苦、咽干等症。肾精亏虚头晕：头晕耳鸣，兼见腰膝酸软，遗精健忘等症。气血两虚头晕：头晕眼花，过劳或突然起立则甚，兼见面白舌淡，心悸失眠，少气乏力等症。痰湿内阻头晕：头晕昏重，兼见胸闷脘痞，呕恶痰涎等症。(三)身痛的临床意义患者身痛，新病多见于外感风寒或外感风湿之表证；久病卧床而周身疼痛，多由营气不足、气血不和所致。若因感受暑湿疫毒，面赤发斑，身痛如被杖打，称为“阳毒”，每属湿热疫毒阻滞气血运行所致。(四)四肢痛的临床意义四肢关节疼痛，多见于痹证。行痹：关节游走窜痛，部位不定，多为风邪盛。痛痹：关节疼痛剧烈，得温痛缓。多为寒邪盛。着痹：关节疼痛而重着，固定不移，多为湿邪盛。热痹：关节红肿灼热疼痛，或兼见小腿部有结节红斑，每因寒湿之邪郁而化热所致。四、问胸腹(一)胸、胁、腔、腹不同性质疼痛的临床意义不同部位的疼痛提示不同脏腑病变：胸痛：多为心肺病变，如肺痨、肺痈、肺热之胸痛；胸憋闷刺痛如刀绞之真心痛”。胁痛：多属肝胆及其经脉病变，如肝气郁结之胁肋胀痛；气滞血瘀之胁肋痛等。脘痛：多为胃痛，如寒湿犯胃之胃脘冷痛；肝气犯胃之胁痛连脘，伴太息暖气等。腹痛：大腹(脐以上)痛多为脾胃病；小腹(脐以下)痛多与膀胱、大小肠及胞宫的病变关；少腹(小腹两侧)痛则属肝经之病变，如脾胃虚寒之上腹隐痛，肝气郁结之少腹胀痛等。不同疼痛的性质特点可分辨疼痛的原因与病机。胀痛:多是气滞。胸胁、脘腹部均可见，如中焦寒凝气滞之胃脘胀痛；肝郁气滞之两胁胀痛;刺痛：多属血瘀。以胸胁、少腹、小腹、胃脘部多见，如肝经淤血之两胁刺痛；胞宫瘀血之小腹刺痛。一冷痛：多为寒凝.以脘腹部位多见，如脾胃虚寒之脘腹冷痛等。灼痛：多为火(热)灼。常见于两胁、脘部。如胃火亢盛之胃脘灼痛；肝福建省泉州医学高等学校教学笔记第10页火上炎之胁肋灼痛。隐痛：多属虚证.见于脘、腹部之虚性疼痛，如脾胃虚寒之脘腹隐痛。绞痛:多实证.以上腹、小腹部多见，如蛔虫上窜胆道之剑突下偏右绞痛；石淋之小腹痛等。五、问饮食口味(一)口渴与饮水(口渴多饮、渴不多饮)的临床意义问口渴与饮水可了解人体津液盈亏及病性寒热。口不渴，多表示津液未伤，或无内热之证。口渴多饮表示津液已伤，多见于热证、燥证，或津液输布障碍，津不上承所致。，口渴多饮：多表示津液大伤。如口渴喜冷饮，兼见壮热面赤，烦躁多汗，属实热证；大渴引饮，兼见多食、多尿、消瘦，为消渴病；汗、吐、泻后，口渴多饮，每为津液大伤。．渴不多饮：一般见于阴虚、湿热、痰饮、淤血等证。口咽干而不多饮，兼见潮热盗汗，舌红少津，为阴虚证；口渴饮而不多，兼见身热不扬，身困体倦，脘闷苔腻，为湿热证；渴喜热饮，饮而不多，或饮入欲吐，兼见肠鸣水声漉漉，苔腻脉滑，属痰饮病；口干，但欲漱水而不欲饮，兼见舌紫有瘀斑，脉涩等，属内有淤血。(二)食欲与食量(多食易饥、饥不欲食)的临床意义；食欲的好坏和食量多少，与脾胃