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范县中医院康复科常见病诊疗方案颈椎病诊疗方案颈椎病的诊断1.1颈椎病的定义颈椎病又叫颈椎综合症，是一种中年以上人群中的常见病、多发病。其病因多为颈椎退行性变、外伤、长期低头工作或者长期向某一方向转动头颈。1.2颈椎病的临床症状根据病变部位对神经根脊髓或者血管等压迫的轻重而表现出不同的症状：颈神经根受压时主观感觉有手和手指的麻木、触电感，上肢沉重视力减弱等症状；颈脊髓受压迫时患者有一侧或者双侧下肢步态不稳，行走易跌跤，迈步困难或者不能行走；椎动脉压迫主要表现在头颈扭转时出现眩晕、耳鸣、恶心、头痛、甚至猝倒，颈部停止扭转即缓解；少数交感神经受累的病人可以出现吞咽困难、声音嘶哑、伸舌偏歪；也有极少病人出现一侧面部麻木视力模糊，听力障碍以及心前区不适。1.3颈椎病的一些异常症状颈椎病除有上述症状外，还有很多异常的症状，由于表现上与颈椎病相差较多，特别容易与其他疾病混同，极易造成误诊。颈椎病危及肠胃，患者表现为食欲不振，恶心、呕吐、便秘等，故现代医学上常有颈胃综合症一说；颈椎病累及吞咽，患者出现食硬物时异常感觉，胸骨后感到烧灼刺痛等；颈椎病也可引起颈源性心律失常；颈椎病可累及视力；颈椎病可引起血压异常。1.4颈椎病的诊断分型颈椎病是一个错综复杂地病症，根据第七版教材：神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经性、混合型其临床表现多不一样。1）神经根型表现为头颈肩臂及手部疼痛和麻木无力，感觉异常，颈部活动受限或僵硬，x线片多表现为椎体侧弯、生理弯曲消失、骨质增生、椎间隙变窄等.2）颈脊髓受压迫时患者有一侧或者双侧下肢步态不稳，行走易跌跤，迈步困难或者不能行走。③椎动脉型常表现为头晕、头疼、耳鸣、视力下降、恶心呕吐、猝倒等椎动脉受压症状，大多数容易误诊为美尼尔氏综合症。4)交感神经型：分交感神经兴奋症状和交感神经抑制症状。2.颈椎病的治疗颈椎病的治疗有非手术和手术两种，百分之九十的患者可以通过非数手术疗法取得缓解。我院康复科采取的保守治疗手段为：颈部牵引，针灸、推拿，穴位注射、中药熏蒸，中频电疗法，口服中药、穴位埋线及运动疗法。具体应用如下：2.1颈部牵引：牵引采取ZLD-颈腰椎治疗仪，牵引时保持角度为：颈部后伸15度，牵引强度常为10-15N，牵引时间为15分钟。或间歇牵引10-15N，时间为20-25分钟。2.2颈部推拿：（五步手法）1）颈部按揉滚法2）提拿双侧肩井穴3）点按风池穴4）按揉颈部经络反应的疼点。5）手法矫正（须有经验医师进行、诊断明确、无禁忌症）2.3针灸疗法近部取穴：颈锥夹脊穴、风池；循经取穴：天宗、曲池、合谷等穴行针15～20分钟2.4穴位注射疗法以当归针、黄瑞香针、维生素B12针常规取穴每穴0.5ml每日一次2.5中药熏蒸：将薰洗药物用纱布包裹，放入中药熏蒸治疗床水槽内，加水约2/3最高水位，预热约30分钟后，病人开始治疗，每次治疗40分钟。2.6电脑中频、及电脑辨证机治疗2.7中药口服：黄芪、赤芍、葛根、川芎、桂枝、桃仁、红花、杭菊、羌活等为主药加减2.8穴位埋线疗法2.9康复运动疗法（恢复期有助于缓解症状、预防复发）3疗效评价标准：优：经过10-20天综合治疗，患者临床症状完全消失并能恢复原来的工作和生活。良：经过20-30天综合治疗，患者临床症状基本消失，但有有不同程度的不适症状、不能恢复原来的工作和生活。差：经过20-30天综合治疗，治疗无效或症状加重，有关体征无改善中医治疗难点和解决思路及措施中医虽无“颈椎病”之病名，但根据临床症状，应属于中医“痹证”等范畴。其病因多由于慢性劳损、外伤、长期低头伏案工作以及风寒湿侵袭，渗透于经脉筋骨，阻塞经络，使气血不畅，脉络不通，颈项、脑部不得濡养而致。进行推拿、针灸、牵引等疗法，扩大椎间隙，病例中如果患者年龄偏大，且有内科慢性病，在治疗过程中出现心悸、血压升高等症状，从而中止治疗。由于此病病程长，疗程长，易反复，颈椎间盘退行改变及病理改变又是不可逆转的，因此，在做好各项治疗的同时，密切观察病人各项生理指标，还应指导患者正确进行功能锻炼，才能获得最佳的康复效果。另外，在无症状的人群中采取预防措施也同样重要。腰椎间盘突出症诊疗方案腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的最常见的疾病之一。腰椎间盘组织的退变是本病发生的基础，在劳损、外伤等因素作用下，退变的腰椎间盘纤维环破裂，髓核突出，压迫、刺激腰骶部神经根或马尾神经，从而出现腰背痛及下肢放射性疼痛等一系列症状。本病多见于青壮年，男性多于女性。发病部位以腰4、5和腰5骶1椎间盘居多，高位椎间盘突出偶可发生。腰椎间盘突出症属中医学痹证范畴，通常认为风寒湿邪或瘀血痹阻经脉所致，发病日久或素体亏虚者可出现肾虚之证。1诊断1．1临床表现1．1．1症状：腰背痛和下肢放射痛是本病的典型症状，二者可同时出现，或先后出现。腰背痛通常局限在下腰部，下肢放射痛一般为单侧，如椎间盘突出为中央性或突出较大时，可出现双侧下肢疼痛。咳嗽、打喷嚏、排便等动作可使疼痛加重。1．1．2体征1．1．2．1腰部畸形：腰部僵直，腰椎生理曲度减小、消失甚至后凸；腰椎侧弯；腰部活动受限。1．1．2．2压痛：病变节段棘突间隙和棘突旁出现压痛及放射痛，患侧坐骨神经出口处、腘窝等处有压痛。1．1．2．3神经根牵拉试验：直腿抬高试验，直腿抬高加强试验，健腿抬高试验，股神经牵拉试验，屈颈试验可能出现阳性。1．1．2．4椎管内压增加试验：腹部加压试验，颈静脉压迫试验可能出现腰痛或下肢放射痛加剧。1．1．2．5神经功能损害：腰椎间盘突出导致神经根或马尾神经损伤，可出现相应的运动、感觉、反射功能减弱，大小便及性功能障碍。腰4神经根受损时，大腿前侧疼痛或伴触觉减退，膝反射减弱或消失。腰5神经根受损时，小腿前外侧及足背内侧痛觉、触觉减退，踇背伸力减弱。骶1神经根受损时，外踝附近及足外侧痛觉、触觉减退，踝反射减弱或消失。1．2辅助检查2．2．1X线片：正位片中可见腰椎侧凸，患侧腰椎间隙变窄；侧位片中往往有受累的椎间隙变窄，椎体上下缘骨质增生和腰椎生理曲线前凸消失等表现。并可帮助排除其他骨质病变。2．2．2CT：不但能够清楚显示突出的程度，而且定位准确。2．2．3MRI：清楚显示突出的程度、部位突出的类型及突出物在椎管内的移位情况，并可判断椎间盘退变的程度。1．3诊断标准（参考《腰椎间盘突出症》鲁玉来主编）1．3．1反复发作的腰背痛合并根性下肢痛。腹压增加时，疼痛加剧。1．3．2椎间盘突出间隙棘突旁压痛，放射痛1．3．3腰椎活动受限，腰椎生理曲度改变，直腿抬高试验阳性，直腿抬高加强试验阳性，腰3、4椎间盘突出症者为股神经牵拉试验阳性。1．3．4下肢肌肉萎缩、肌力减弱、感觉障碍、腱反射异常。1．3．5影像学检查：X线片显示腰椎生理前凸减少或消失，椎间隙变窄（前窄后宽），并能排除其他骨质病变，CT或MRI显示和临床表现相一致的椎间盘突出。诊断标准1-4项中有两项以上异常，加第5项即可确诊为腰椎间盘突出症。1．4鉴别诊断1．4．1腰椎管狭窄症：腰腿痛伴有间歇性跛行，症状重而体征较少。1．4．2腰椎骨关节病：发病年龄多在50岁以后，劳累或阴雨天疼痛加重，晨起时腰部僵直，活动后稍减。直腿抬高试验多为阴性。1．4．3梨状肌综合症：无腰部症状和体征，臀部疼痛，梨状肌处压痛，梨状肌紧张试验阳性。1．5分型：根据病理变化和影像学表现,可分四型：①膨隆型。②突出型。③脱垂游离型。④经骨突出型。2辨证2．1血瘀证：常有外伤史，疼痛明显，痛如针刺，痛有定处、拒按，舌质暗，脉弦。2．2风寒证：腰腿冷痛，畏寒恶风，遇凉加重，舌淡，苔白，脉弦紧。2．3湿热证：疼痛恶热，遇热或潮湿加重，口渴溲赤，苔黄腻，脉弦数。2．4肾虚证：腰腿酸软乏力，劳累后更甚。偏阳虚者面白，少气懒言，手足不温舌淡，脉沉细，偏阴虚者咽干口渴，倦怠乏力，心烦失眠，舌红少苔，脉弦细。亦有从痰瘀证等其他证型论治者，可根据病情参照应用。3治疗3．1药物治疗3．1．1中药内服治疗：根据辨证结果，选用适合方药。3．1．1．1血瘀证治法：活血祛瘀止痛。方剂：身痛逐瘀汤加减。桃仁9g，红花6g，当归9g，川芎12g，没药6g，秦艽9g，独活9g，甘草6g。常用中成药：根痛平冲剂，每次8g，1日3次。3．1．1．2风寒证治法：温经散寒止痛。方剂：独活寄生汤加减。独活9g，寄生12g，杜仲12g，牛膝12g，威灵仙9g，细辛3g，防风6g，川芎12g，当归9g，甘草6g。常用中成药：益肾蠲痹丸，每次8g，1日3次。3．1．1．3湿热证治法：清热利湿止痛。方剂：四妙丸加减。牛膝12g，薏苡仁12g，苍术9g，黄柏6g，防己12g，忍冬藤12g，独活9g，川芎12g。3．1．1．4肾虚证治法：调补阴阳，补益肝肾。方剂：偏阳虚者可用金匮肾气丸，肾虚证偏阴虚者可用六味地黄丸。临床上可根据辩证结果选用相应中成药，亦可根据自身经验应用其他证法方药治疗。3．1．2西药内服治疗通常应用非甾体类消炎镇痛药（NSAIDS），如萘丁美酮、双氯酚酸钠等，COX-2选择性抑制剂较之传统的NSAIDS，副作用较少，如美络昔康等。应用非甾体类消炎镇痛药应注意其对胃肠道及肾脏的副作用。根性症状严重者可短期应用甘露醇和糖皮质激素静脉滴注，口服或肌注B族维生素有助于神经功能恢复。3．1．3中药蒸气疗法。3．2手法治疗：包括普通推拿手法治疗和麻醉推拿手法。普通推拿手法效果不佳，可考虑行椎间孔麻醉下或静脉麻醉下推拿手法治疗。中央型、游离型突出或巨大髓核突出者慎做腰椎活动类手法。合并严重骨质疏松、骨折、感染、出血性疾病等疾病的患者禁做手法治疗。3．3手术治疗3．3．1适应症：疼痛反复发作；经系统非手术治疗3各月，效果不佳者；或疼痛严重者，可行手术治疗，出现马尾神经损害症状者者应尽早手术。有明显腰椎不稳者应同时行腰椎融合术。3．3．2禁忌症：有感染灶者；脏器功能不全不能耐受受术者；存在社会、心理因素影响疗效者。3．3．3手术方式：包括椎板开窗髓核摘除术，椎板切除减压髓核摘除术，各种微创介入疗法（包括经皮椎间盘切吸术、激光射频消融术、化学融核术等）。3．4其他治疗3．4．1一般治疗：急性疼痛期应卧硬板床休息，并在活动时佩戴腰围保护。疼痛缓解后，可加强腰背肌功能锻炼。3．4．2牵引治疗：常用骨盆牵引法。根据患者体重、体质、病情选择合适重量，牵引重量宜从小剂量开始。中央型、游离型突出或巨大髓核突出者不宜牵引。疼痛明显、腰肌紧张、腰椎侧弯明显者慎做牵引。3．4．3封闭：可根据病情应用硬膜外封闭、骶管封闭、椎间孔封闭和痛点封闭。合并糖尿病、感染性疾病、出血性疾病、肝肾功能不全者禁做封闭。脱出型、游离型突出或合并腰椎管狭窄症者，封闭效果不佳。3．4．4中药离子导入疗法3.4.5穴位注射疗法3.4.6穴位埋线疗法3.4.7康复运动疗法：病人康复过程中指导病人做腰背肌运动锻炼、以尽快康复及预防复发。4疗效评价标准4.1优：症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，并能恢复原来的工作和生活。4.2良：症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活。4.3差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善中医治疗难点和解决思路及措施中医治疗腰椎间盘突出症有一定优势，但大多停留在一般临床经验总结或治疗观察上，普遍存在以下问题：①辨证分型标准不统一；②疗效判定标准尚不一致；③疗程长短不等，疗效观察时间不同；④有的临床报告未设立对照组。今后，应重视如下问题：①中医药治疗腰椎间盘突出症的作用机理；②中药治疗、针灸治疗、手法治疗与西医综合疗法在疗效上有无叠加作用脑卒中康复治疗方案脑卒中的高致残率引起了对脑中风康复治疗的重视。脑卒中的康复治疗目的在于提高病人的生活质量，使之回归家庭，重返社会。中医药在脑中风康复治疗中显示了独特的作用和疗效，尤其是针灸推拿治疗。坚持早期康复，只要病情稳定，尽早配合针灸推拿治疗、保持良肢位及早期康复训练对脑中风病人的恢复、减少后遗症起到至关重要的作用针灸醒脑开窍法⑴“醒脑开窍针法”的规范操作主穴：内关、人中、三阴交。副穴：极泉、尺泽、委中。配穴：根据临床症状不同，配以不同穴位，吞咽障