缓慢型心律失常的诊疗-于泓

缓慢性心律失常的诊治同济大学附属同济医院心内科于泓传导系统解剖示意图（右侧）传导系统解剖示意图（左侧）心脏搏动解剖示意图窦房结•心脏天然的起搏细胞-60-100BPM（静息时）窦房结心脏搏动解剖示意图房室结房室结•接受来自窦房结的冲动•发放冲动到希氏束－浦肯野纤维网•如果窦房结未发放冲动，自身节律40-60BPM窦房结心脏搏动解剖示意图希氏束SinusNode(SANode)AtrioventricularNode(AVNode)•开始传导到心室•房室交界区:40-60BPM窦房结房室结希氏束心脏搏动解剖示意图AtrioventricularNode(AVNode)SinusNode(SANode)BundleofHis束支浦肯野氏纤维•束支•浦肯野纤维•使冲动形成心室收缩•产生逸搏心律:20-40BPM浦肯野氏纤维网窦房结房室结希氏束正常窦性心律窦房结内冲动的形成心房除极房室结延搁作用束支传导浦肯野系统的传导心室除极除极平台期快速复极末期自律性•自动除极•一般情况:•上(SANode)-60-100BPM•中(AVJunction)-40-60BPM•下(PurkinjeNetwork)-20–40BPM心肌细胞激动形成异常激动传导异常缓慢性心律失常的分类病房结功能障碍（病窦综合征）–窦性心动过缓–窦性停搏–慢/快综合征•窦房结变时性功能不全•窦房阻滞•I°房室传导阻滞•II°房室传导阻滞–莫氏I型（文氏阻滞）–莫氏II型•III°房室传导阻滞•双/三束支阻滞窦房结产生激动非常缓慢窦性心动过缓窦性停搏窦房结没有发放激动无心房除极周期性心跳暂停慢/快综合征来自窦房结或心房的节律忽快忽慢慢﹤60BPM快﹥100BPM变时性功能不全定义：–患者在日常活动、运动或情绪改变等情况下，不能作出正常的心率反应，即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加诊断标准：–运动时最快心率预测值(220-年龄)的80%–运动时最大心率120bpm(轻)110bpm(中)100bpm(重)–24小时Holter报告最高心率100bpm变时性功能不全发病情况：–占起搏器植入患者的58%–病窦患者2.5到4年随访期间，30%出现变时功能不全–合用药物可诱发或加重变时性功能不全–VVI和DDD起搏器对该类患者不能提供帮助变时性功能不全常见发病原因：–年龄因素–心肌损害–自主神经受损–心肌缺血–窦房结功能障碍–抗心律失常药物–其它变时性功能不全最大静止心率时间开始活动停止活动快不稳慢正常变化不正常变化窦房阻滞来自窦房结的激动被短暂阻滞通过P-P间期关系识别房室传导阻滞和束支阻滞Iº房室传导阻滞IIº房室传导阻滞莫氏I型（文氏现象）莫氏II型IIIº房室传导阻滞双束支和三束支阻滞房室传导阻滞发生原理示意图正常Iº房室传导阻滞IIºI型房室传导阻滞IIºII型房室传导阻滞IIIº房室传导阻滞I°房室传导阻滞•PR间期﹥200ms•通过房室结传导延迟–上图显示PR间期＝320msII°I型房室传导阻滞-莫氏I型•PR间期逐渐延长，直至一P波未能下传，一个室性搏动脱落II°II型房室传导阻滞-莫氏II型•有规律地脱落室性搏动–如：2:1阻滞（2个P波，1个QRS波）–心房率＝75bpm–心室率＝42bpmIII°房室传导阻滞•没有激动从心房传到心室–心室率＝37bpm–心房率＝130bpm–PR间期＝变化不等III°房室传导阻滞心电图•P波与QRS波之间没有关系•QRS波形态增宽，说明心室激动起源于浦肯野系统•心室率为22bpm•P波与QRS波之间没有关系•QRS波形态正常，说明心室激动起源于希氏束内•心室率为30bpm房室阻滞的部位I°II°III°TypeITypeIIAtrium常见无无无AVN常见常见无常见Intra-His常见不常见常见常见Infra-His常见不常见常见常见Josephson-ClinicalCardiacElectrophysiologyTechniquesandInterpretations3rd心室束支的解剖示意图右束支阻滞部位示意图左前分支阻滞部位示意图左后分支阻滞部位示意图双束支阻滞右束支和左前分支阻滞右束支和左后分支阻滞完全性左束支阻滞双束支阻滞－右束支合并左前分支阻滞示意图双束支阻滞－右束支合并左后分支阻滞示意图双束支阻滞－完全性左束支阻滞部位示意图双束支阻滞•房室结以下至少两条传导路径发生完全和不完全阻滞•标志：宽QRS波三束支阻滞•完全性右束支阻滞合并完全性或不完全性左束支阻滞•需经电生理检查确诊心动过缓的常见症状脑供血不足:–头晕眼花、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥、癫痫样抽搐、精神错乱等周身供血不足:–疲乏、气短、活动耐量降低、心悸、胸闷等心动过缓的诊断病史体格检查发现心律失常：–12导联ECG；–24-48小时动态心电图监测(Holter)–植入式Holter辅助检查：活动平板试验,电生理检查,神经学检查，食道调搏等单靠心电图检查够吗？很多有症状的病人会被送去做心电图，但是：–普通心电图只能抓住很少的病例对于有症状而普通心电图阴性的病人应进行24-48hHolter检查反复晕厥且原因不明的患者，建议安装植入式Holter必要时进行电生理检查植入式HolterMedtronicCareLink®ProgrammerPatientActivatorandReveal®PlusILR植入式Holter心动过缓的治疗方法药物治疗起搏器治疗其它疗法药物治疗及其局限性药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命药物治疗不适于长期治疗(不能持久、也不可靠)有些心律失常不适宜用药物治疗心动过缓不能完全通过药物治疗起搏器植入后的疗效无起搏起搏正常人寿命线种类有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率50-60%!40506070809010001年2年正常人起搏治疗无起搏治疗起搏器适应证1.窦房结功能障碍2.房室传导阻滞/束支传导阻滞3.其它：颈动脉窦过敏和神经心源性晕厥肥厚型梗阻性心肌病扩张性心脏病……起搏适应证2008ACC/AHA/NASPE起搏器与抗心律失常设备植入指南ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalities.JAmCollCardiol,2008,51(21):2085-2105谁来制定适应证标准？美国：ACC/AHA/NASPE欧洲：ESC－欧洲心脏病学会中国：CASPE－中国心脏起搏与电生理学会I类:–有充分的证据和/或得到公认，治疗是有用的和有效的II类:–IIa:证据和多数意见认为是有用和有效的–IIb:较少的证据和意见认为是有用和有效的III类:–充分的证据和/或公认，治疗是无效和无用的，某些情况甚至是有害的起搏器适应证分类1.窦房结功能障碍2.成人获得性AVB2.成人获得性AVB3.慢性双束支阻滞4.心肌梗死急性期后5.颈动脉窦过敏和神经心源性晕厥6.心脏移植后7.自动检测和终止心动过速8.预防心动过速9.预防房颤10.CRT治疗严重收缩性心衰11.肥厚性心肌病12.儿童、青少年和先心12.儿童、青少年和先心13.ICD13.ICD14.儿科和先心病患者应用ICD颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦按摩直立倾斜试验起搏的基本概念脉冲发生器电极导线–阴极–阳极脉冲发生器电极导线阳极阴极起搏系统的组成电池–为给心脏发送电脉冲提供能源电路–控制起搏器工作电路电池脉冲发生器将电脉冲从脉冲发生器传到心脏感知心脏除极电极导线电极导线－绝缘的电线单腔起搏器双腔起搏器双腔起搏的好处•提供房室同步•减少房颤的发生•降低栓塞和中风的风险•减少充血性心力衰竭的发生•降低死亡率，提高生存率频率适应性起搏日常活动频率适应性起搏固定频率起搏正常心率150100500睡眠醒来坐起走路跑步休息bpm频率适应性起搏当活动量加大时，有频率应答功能的起搏器能使心率随之增快，从而保证最大的心输出量，满足活动的需要！无频率应答有频率应答病例一男性，63岁主诉最近6个月疲乏并摔倒几次24hHolter显示：白天清醒时频繁发生2.5-3.0秒的窦性停搏有症状的病态窦房结综合征病例二男性，30岁，建筑工人主诉劳动时气促，不能从事平常所做的手工劳动运动试验显示：静息心率50次/分，最快心率110次/分有症状的变时性功能不全病例三女性，86岁平素活动较少记录到3秒的停搏，安静时40次/分心率被推断为仅仅是随着年老而心率下降无症状的心动过缓病例四男性，56岁永久性房颤服用抗凝药和抗心律失常药控制心率，心室率为38次/分AF并发症病例五男性，64岁脱水状态实验室检验报告电解质紊乱ECG提示IIoII型AVB不是起搏适应证病例六男性，61岁有潜在的LBBB，正服用“可达龙”预防阵发性AF主诉上月有几次晕厥ECG显示：AV阻滞，从最轻到完全阻滞的程度与药物成正相关药物所致的传导阻滞病例七男性，57岁有缺血性心脏病和高血压病人已经调整过几次用药，最终选择β-受体阻滞剂过去2个月里病人有心悸和头晕24小时Holter显示：平均心率50次/分，日常活动中最大心率为82次/分药物所致的心动过缓病例八男性，23岁反复发作的晕厥，每次从晕厥中醒来都觉得不舒服和疲乏达一个半小时；每次晕阙前都有种不平常的感觉倾斜试验重复出同样的“不平常”感觉和疲乏感。在倾斜试验中心率升到90次/分，并在晕阙前降到40次/分神经心源性晕厥（VVS）窦房结功能障碍永久起搏适应证类别适应证I1、窦房结功能障碍导致有症状的心动过缓，包括频繁的有症状的窦性停搏；必须使用某种类型和剂量的药物进行治疗，这些药物引起或加重心动过缓并产生症状者2、窦房结变时功能不佳而引起症状者IIa1、自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率40bpm，虽有心动过缓的症状，但未证实与心动过缓有关2、无法解释原因的晕厥，存在窦房结功能异常或电生理检查诱发者IIb清醒状态下心率长期40bpm，但症状轻微IIIº房室传导阻滞永久起搏适应证类别适应证I任何解剖水平的IIIº和高度房室阻滞，伴有任一下列情况者：1、由于房室阻滞所致的有症状的心动过缓（包括心力衰竭）2、由于心律失常及其它医疗情况需用药物治疗，而这些药物又能导致症状性心动过缓3、证明心搏停顿≥3.0s，或清醒时逸搏心率40bpm4、房室结经导管消融后5、心脏手术后房室阻滞已无恢复希望6、神经肌肉疾患伴有房室阻滞，不论有无症状，因为这些疾病具有不可预测的房室传导疾病的进展IIa任何解剖水平的IIIº房室阻滞，无症状，但清醒时平均心室率为40bpm或稍快，特别是伴有心脏扩大或左心功能障碍IIb无IIº房室传导阻滞永久起搏适应证类别适应证I1、IIº房室阻滞，不论其类型与阻滞部位，有心动过缓的症状2、IIºII型房室阻滞伴以宽QRS波IIa1、IIºII型房室阻滞伴以窄QRS波2、无症状的位于希氏束内或希氏束下的IIºI型房室阻滞，恰好在为其他原因而作的电生理检查中发现3、IIº房室阻滞，伴有类似起搏器综合征的症状，经临时性房室顺序起搏证明可以消除该症状IIb神经肌肉疾患伴有房室阻滞，不论有无症状，因为这些疾病具有不可预测的房室传导疾病的进展Iº房室传导阻滞永久起搏适应证类别适应证I无IIaIº房室阻滞，伴有类似起搏器综合征的症状，经临时性房室顺序起搏证明可以消除该症状IIb1、显著的Iº房室阻滞（0.30s）伴有左心功能障碍及充血性心力衰竭症状，缩短AV间期可改善其血液动力学，可能是通过降低其左心房充盈压之故2、神经肌肉疾患伴有房室阻滞，不论有无症状，因为这些疾病具有不可预测的房室传导疾病的进展双束支/三束支阻滞永久起搏适应证类别适应证I1、间歇IIIº房室阻滞2、IIºII型房室阻滞3、交替出现的束支传导阻滞IIa1、不能证明晕厥系由于房室阻滞，而其它可能原因，特别是室性心动过速