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-1-郑州市二级妇幼保健院执业评审细则（试行）郑州市卫生局二〇一三年十一月十四日1郑州市二级妇幼保健院执业评审细则（试行）评审项目评审内容及权重评审要点及方法现场检查情况一、床位规模★1.医院床位数20-49张现场查看床位数与申报床位数是否一致。床位20张单项否决2.在保健业务用房面积不少于500平方米的基础上，按每床建筑面积不少于45平方米、母婴同室每床不少于50平方米增加总面积；病房每床净使用面积不少于5平方米、母婴同室每床不少于6平方米、分娩室面积不少于30平方米。查看房产证或租约；看房屋现场；看资料二、科室设置★1.临床科室：至少设有妇女保健科、婚姻保健科、围产保健科、优生咨询科、乳腺保健科、儿童保健科、儿童生长发育科、妇儿营养科、儿童五官保健科、生殖健康科、计划生育科、妇产科、儿科、健康教育科、培训指导科、信息资料科。核查医院科室设置、人员注册等情况，科室设置不全或设置不符合规定者单项否决。2.临床科室独立设置。临床科室是否有相关独立设置的病区，重症监护科和急诊科必查。★3.医技科室：至少设有药剂科、检验科、影像诊断科、功能检查科、手术室、消毒供应室。现场查看医技科室设置、人员情况。科室不全或不能满足临床需要单项否决。★4.按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业。核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疗科目相一致。不符合要求单项否决。5.按照《医疗机构管理条例》规定命名科室名称。查看科室标牌及资料。6.按手术科室病床计算，设置满足临床需要的手术间及重症监护室（NICU）实地核查病房手术间数及ICU床位。2三、人员配备★1.专业技术人员不少于40人的基础上，按床位数1:14增加编制。卫技人员占职工总数80%以上床位与职工人数比≥1:1.3查阅人员花名册，统计卫生技术人员数和职工人数。达不到比例单项否决。★2.病房护士与病房床位之比≥0.4：1，ICU、CCU、RICU护士与监护床之比达到2.5～3：1，NICU、PICU护士与监护床之比达到1.5～1.8:1医院护士总数占卫生技术人员比例≥50％查阅人员花名册，统计护士人数。达不到比例单项否决。3.临床必设科室学科带头人具有主治医师以上职称，科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应。查看科室学科带头人专业资质。核查科室三级医师配置情况。4.使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动。抽查医护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士执业证》等。5.特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大型医疗设备、急诊急救、消毒供应、HIV初筛实验室等。检查相关人员资质及证书四、设备配置★1.基本设备：妇科检查床\产床\妇科治疗仪\电动吸引器\节育手术器械\综合手术台\乳腺透照仪\B超\心电图\双目显微镜\多普勒胎心诊断仪\新生儿抢救台\儿童体格测量用具\200mAX光机\同视机\新生儿保温箱\儿童口腔保健椅\高压灭菌设备\儿童智力测查工具\洗衣机\电冰箱\血红蛋白测定仪\分光光度计\离心机\水浴箱\电视机\录、放像机\救护车现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备应包含基本功能。基本设备（功能）残缺单项否决。2.大型医用设备和操作人员手续完备查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员合格证》。新建医院可不查不得分。3.具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。现场查看。34.病房每床单元设施符合二级妇幼保健院标准。现场查看。★5.能够开展传染病网络直报工作。现场查看网络直报相关建设情况。不符合单项否决。6.具备良好的信息化管理系统。查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系统。五、医疗管理（一）医疗质量管理组织体系1.建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责。查有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。查相关文件及记录。查临床用血、医院感染管理、药事与药物治疗学、护理等管理委员会组织。查医疗安全管理持续改进方案。2.建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，为医院决策提供支持。查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录、会议记录、活动记录。3.医务科、护理部、质控科、医院感染管理科（办公室）、门诊办公室等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价工作，如实记录，定期分析，及时反馈，落实整改。查阅实施意见，实施记录、督导报告、分析报告等。4.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南。查医务人员“三基”培训计划；组织实施情况和记录，实施效果评价等（新建医院可不查）；5.认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制。抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；随机执业医师不少于5人（新建医院不少于10人），考查核心制度掌握、落实情况。检查运行病历不少于5份（新建医院不查）46.建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》规定。检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。（二）临床科室质量管理1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行评估改进。至少抽查手术、非手术科室各1个病区。查阅制度及落实情况。查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评估及诊疗方案，是否进行定期评估并根据患者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案（新建医院可不查）。2.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗质量。检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性；是否有诊断延迟、重复检查、不合理检查。检查疑难病例、死亡病例、术前讨论、交接班纪录。检查治疗方案是否科学、高值耗材和贵重药品使用是否合理。3.落实三级医师负责制，加强医疗质量管理。现场查阅运行病历，核查三级医师查房记录（新建医院可不查）4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》，正确、合理使用抗菌药物。检查抗菌药物管理制度。随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床应用的合理性（新建医院不查）5.按照卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》与临床流程要求，手术科室实行手术医师资格分级授权管理、重大手术报告审批制度。查阅手术资格准入、分级管理、重大手术报告审批制度及落实情况；查阅运行病历，核查相关制度的执行情况（新建医院不查）。6.加强围手术期质量控制，尤其是术前讨论、手术适应症、手术风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实等。检查运行病历中围手术期质量控制和医患沟通制度的落实情况，重点核查术前讨论和术后记录的内容。检查运行病历中术前、术中、术后各项质量控制情况，重点核查术前诊断、手术适应症、手术前查对、术式改变及时告知、术后监护等执行情况。57.按照卫生部及省卫生厅有关麻醉与镇痛治疗管理及质量控制标准，麻醉工作程序规范，麻醉前、中、后管理措施到位，实施规范的麻醉复苏全程观察措施。现场查看，医院实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，及主治医师以上职务者，职责落实情况。8.按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等要求，规范特殊药品管理查看调剂室药品管理，麻、精、毒性及高危药品的管理等情况。9.按照《处方管理办法》等要求，规范处方管理。抽查至少10份处方，查看处方书写（新建医院可不查）。10.每病区均应设置抢救室。抢救室应配备监护仪、负压吸引装置、吸氧装置等设备设施。现场查看。19.医护人员应经过严格的专业岗位培训并考核合格。现场抽查考核、查看有关记录及培训合格证。20.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度。现场查阅运行病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度及救治措施落实情况。21开展临床路径工作现场查阅临床路径病种病例入组率、变异率、出径率等资料及相关管理制度。（三）医疗技术★1.医院开展二类以上医疗技术应经过省卫生厅审批查阅病历。未经批准擅自开展相应技术单项否决2.达到二级妇幼保健院医疗技术水平。查阅病历、资料、诊疗科目，现场考核。六、护理管理（一）护理管理组织1.根据医院的功能任务，建立了完善的护理管理组织体系按照标准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确。查阅护理管理体系架构图、单位任命文件、护理管理人员岗位职责。2.按照《护士条例》和《临床护理实践指南》等实施护理管理工作。制定符合医院实际的护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、护理技术操作规程等。抽查护理部、病区相关文件或手册3.医院有护理工作长期规划、年度计划；护理管理部门实行目标管理责任制。查阅护理部护理工作长期规划、年度护理工作计划。病区护理工作年度计划、目标管理责任书。6（二）优质护理措施1.有年度优质护理服务实施方案及目标，知晓率≥100%。医院有推进优质护理服务的保障制度及措施。查阅护理部、病区年度优质护理服务实施方案、保障制度及措施。访谈主管院长、护理部主任、护士长、不同层级护理人员，知晓率≥80%。2.优质护理服务病区覆盖率不低于80%。实施优质护理服务病区名录、数量，未达标不得分。3.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理内容。查阅医院分级护理制度，访谈护理人员掌握及落实情况。（三）护理人力资源管理1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核制度。查阅护理部、病区文字资料。2.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。查阅护理部、病区文字资料及落实情况。3.按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员。查阅护理部全院护士名册；现场查看病区护理人员配置情况。4.有护理人员在职教育培训计划与考核制度。查阅护理部、病区相关资料及落实情况。5.建立全院护理人员业务技术档案。查阅护理部全院护理人员档案及相关内容。（四）临床护理质量管理1.认真贯彻落实《河南省医疗机构护理核心制度》，实行护理质量追踪及持续改进。现场检查护理核心制度落实情况。2.优质护理服务病区实行责任制整体护理模式，执行“护士包病人”的排班方式。现场查看病区护理人员排班和危重患者分级护理落实情况。3.护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。现场访谈责任护士对危重患者病情掌握情况，随机抽考护理技术操作。4.制定符合医院实际的疾病护理常规、技术操作规范、工作流程及应急预案。查阅护理部、病区相关资料。5.制定医嘱核对及处理流程。查阅护理部、病区相关资料。6.制定患者围手术期评估制度。查阅护理部、病区相关资料。7.制定护理文件书写标准及质量考核标准。查阅护理部、病区相关资料。8.建立非惩罚性护理不良事件报告制度。查阅护理部、病区相关资料。7（五）手术室护理质量管理1．制定并实施了手术室管理制度、工作制度、岗位职责、操作常规。查阅护理部、手术室相关资料。2．有手术安全核查制度、手术患者交接制度，并能够有效执行。查阅护理部、手术室相关资料及落实情况。3．建立与医师、患者的良好沟通机制，满足临床工作和患者需要。查阅护理部、手术室相关资料。七、医技管理（一）临床实验室管理1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》规定，设置临床实验室，能开展临床血液学、体液学、临床化学、免疫学和临床微生物学检验等。暂不能独立开展的病理科、输血科相关检验项目可与合格实验室或医疗机构签订相关服务合同，由其提供服务。查看相关资料，提供检验项目目录。2.按照集中、统一的原则，建立临床实验室各项规章制度和标准。查看规章制度和标准及执行情况。3.有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。查看相关SOP文件及维护记录。4.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。现场查看。5.临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量。现场抽查。6.临床检验实验室制度健全，布局与流程安全、合理，符