试述我国社会医疗保险中的道德风险及其防控

试述我国社会医疗保险中的道德风险及其防控摘要：道德风险是各类保险经济学中常见的问题，在社会保障领域也存在着广泛的道德风险，其中尤以社会医疗保险领域道德风险问题最为突出。本文从我国当前医疗卫生体制下的社会医疗保险道德风险状况出发，对社会医疗保险道德风险的表现进行经济学分析，并用经济博弈论的方法揭示了社会医疗保险道德风险产生的机理，还就我国目前社会医疗保险体制中容易产生道德风险的漏洞提出了一些规避建议。关键词：社会医疗保险、道德风险、经济学分析、博弈、规避ADiscussofMoralHazardinChina’sSocialMedicalInsuranceandIt’sAvoidingAbstract:Moralhazardisthemostcommonprobleminallkindsofinsuranceindustry;italsoexitsinsocialsecurityfieldsespeciallyinthesocialmedicalinsurancefield.Themoralhazardinsocialmedicalinsuranceismoreoutstandingandcomplicated.ThisthesisproceedsfromthemoralhazardcircumstanceofsocialmedicalinsuranceinChina’scurrentmedicalandhealthsystem,andthenmakeeconomicsanalysesoftheexpressionsofmoralhazardinsocialmedicalinsurance.Thethesisstillusegametheorytorevealthemovingmechanismofthesocialmedicalinsurance’smoralhazard.Atlast,itputsforwardsomeusefulsuggestionstoavoidthemoralhazard.Keywords:SocialMedicalInsurance;MoralHazard;EconomicsAnalyses;GameTheory;AvoidingⅠ-1一、引言社会医疗保险是国家以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担，对由于疾病引起的纯粹以补偿医疗费用为目的的一种社会保险险种。①社会医疗保险作为国家社会保障制度的一个重要组成部分，对维护社会稳定有着举足轻重的地位，在保障劳动者身体健康，抵御疾病风险等方面发挥了巨大的作用。鉴于此，世界各国政府都致力于为国民提供健全和完善的社会医疗保险。我国经过几次医疗保障制度的变革，目前也已初步建立起了比较完备的社会医疗保险体系。但是，由于我国长期以来实行计划经济体制下的医疗卫生体制，国家长期对医疗保障进行统包统揽，而且我国的社会医疗保险体制改革起步较晚，一时难以将畸形的医疗保障体系彻底扭转，因而目前我国的社会医疗保障体系仍旧问题重重：卫生资源配置不合理、医疗制度不完善、社会医疗保险覆盖面过窄等等。这些问题则加剧了在各类保险经济领域经常出现的道德风险在社会医疗保险领域的严重性。虽然目前我国已经抛弃了由国家统包统揽的公费医疗保障制度，但是医疗费用急剧上升、医疗消费中紧缺与浪费并存、医疗服务中过度利用与不足并存等现象还是只增不减。医疗费用的过快增长，除了包括经济的发展与生活水平的提高、医疗技术水平的提高、因生活模式转变引起的疾病谱变化以及新药和新技术的采用等合理因素外，还存在由于道德风险而导致医疗费用过快上升的不合理因素。道德风险使社会医疗费用快速不合理地增长，过度消耗有限的医疗资源，给社会造成了极大的浪费，也制约了国家社会医疗保险制度的发展和完善。道德风险是社会医疗保险面临的一个最重要的风险，如何规避社会医疗保险中的道德风险又是一个世界性的难题，因而在我国，如何降低社会医疗保险领域的道德风险，提高对有限的医疗资源的利用率，防止对医疗卫生资源的过度消耗，是一个意义深远的问题，也值得我们去探索研究。二、道德风险的理论内涵道德风险一词源于经济学领域，伊特维尔.新帕尔格雷夫经济学大辞典中是这样定义道德风险的：“从事经济活动的人在最大限度增进自身效益时作出的不利于他人的行为。”②但是道德风险最为突出则是在保险领域。荣获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格利茨教授在研究保险市场时曾经发现一个经典的例子：美国一所大学学生自行车的被盗率约为10%，于是几个有经营头脑的学生就发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的的15%。按照常理，他们应该会获得5%左右的利润。但是，这个保险项目运行一段时间以后，这几个学生发现自行车的①赵曼：《社会保障》，中国财政经济出版社，2005年，第110页。②伊特维尔：《新帕尔格雷夫经济学大辞典》，第三卷，许明月译，经济科学出版社，1992年。Ⅰ-2被盗率迅速提高到了15%以上。为什么会这样呢？原来是因为学生们在给自行车投保后就忽略了对自行车进行安全防范。在这个经典案例中，投保学生由于不需要对自行车被盗的风险后果承担全部责任因此他们采取了对自行车安全防范的不作为行为，这种不作为行为就是道德风险。道德风险与道德本身已经没有多大的关系，它泛指市场交易的一方难以观测或监督另一方的行动而导致的风险，也可以指被保险人由于保险的存在而做出的不利于保险人的行为，还可以指一方为了追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为等等。从本质上说，道德风险属于经济环境中的外生不确定性，或者说它是经济外在性的表现形式之一。它的存在，破坏了市场均衡或导致了市场均衡的低效率。诺贝尔经济学奖获得者肯尼思·阿罗德下述见解是发人深省的：“一个成功的经济体制的特征之一，就是委托人和代理人之间的相互信任和信赖关系足以强烈到这样的地步，以至于即使行骗是理性的行为，代理人也不会施行欺诈……缺乏这种信任是经济落后的原因之一。”①三、社会医疗保险道德风险的表现形式社会医疗保险中的道德风险问题，与社会医疗保险市场的参与者结构息息相关。社会医疗保险市场存在特殊的三方当事人：保险人（社会医疗保险机构）、被保险人（投保人、患者）、医疗服务的提供者（医疗机构和医生）。在现行社会医疗保险制度下，由于实行第三方付费制，在以上三者之间，就存在以下的关系：⑴费用关系。首先由被保险人即投保人向社会医疗保险机构支付保费，得到社会医疗保险机构的承诺认证。当被保险人患病时由医疗服务的提供者即医疗机构及医生提供相应的服务。其间发生的医疗费用则由社会医疗保险机构负责支付，医疗机构得到相应的补偿。⑵信息强弱关系。社会医疗保险机构对被保险人的疾病状况及医疗机构的诊疗过程等信息情况均难以掌握，因此其处于信息最劣势；被保险人虽然对自己的疾病状况及医疗机构的诊疗过程有一定的了解，但是基于医疗行业的专业性，他们的信息掌握程度也很不完全，因此其处于信息次劣势；而医疗机构则对被保险人的疾病状况及诊疗过程具有完全信息，因此在信息关系中它们处于最优势地位。由于三者之间存在这样的费用关系和信息强弱关系，对社会医疗保险机构而言，它很难对被保险人及医疗机构的医疗行为进行监督或者说监督成本很高，这就导致了严重的道德风险问题，具体而言就是被保险人的过度消费和医疗机构的诱导需求。以上关系如图1所示。①赵曼：《社会保障》，中国财政经济出版社，2005年，第130-131页。Ⅰ-3社会医疗保险道德风险具体表现为需方（被保险人、投保人、患者）的过度消费问题和供方（医疗机构）的诱导需求问题。下面我们就分别对这两种表现形式进行经济学分析。（一）需方过度消费问题道德风险在需方的表现是过度消费的问题，其实质在于，对被保险人而言，其投保后患病时实际所需要承担的医疗费用下降，这就导致其对医疗服务的需求上升了。如图2所示，假设在投保前，患者对医疗服务的需求曲线为D0，在医疗服务价格为P0时，其对应的医疗服务需求量为Q0，当他投保后，由于其只需承担原诱导需求弱弱强强支付保费强医疗机构被保险人社会医疗保险机构信息支付费用过度消费提供服务弱图1.医疗保险市场的三方关系、信息强弱与道德风险需求量Q0’’Q0’AP0P0’DCBB’价格D2D1D0Q0图2.需方过度消费的经济学分析OⅠ-4来价格的一小部分，而其余部分则由社会医疗保险机构承担，因此，对患者而言其承担的实际价格就只有P0’，对于患者实际感受到的医疗服务价格P0’，其对应的需求量增加到Q0’，（Q0’-Q0）就是患者过度消费的部分。而事实上，医疗服务的价格仍保持在原先的P0水平，因此，患者的过度消费就表现为其需求曲线由原来的D0曲线向右旋转至D1曲线。图中的阴影部分ACDB的面积则是社会医疗保险机构为需方过度消费所需支付的额外费用。最为极端的情况是，当患者完全不需要承担医疗服务费用时，其需求曲线就会旋转至完全没有弹性的D2曲线，这也就意味着此时不论医疗服务价格如何变化，患者都倾向于过度消费，其过度消费的量为(Q0’’-Q0),而社会医疗保险机构为此必须支付更多的额外医疗费用，图中四边形AQ0Q0’’B’的面积就是社会医疗保险机构支付的额外医疗费用。可以看出，此时社会医疗保险机构支付的额外医疗费用比需求曲线旋转到D1时需要支付的额外医疗费用多得多，这也就说明被保险人在社会医疗保险中的自负比例对社会医疗保险机构医疗费用的支出有着一定的影响。被保险人（患者）之所以能够进行这样的过度消费，是因为对社会医疗保险机构而言，其处于信息优势，被保险人对自身的健康状况和医疗诊治行为掌握更多的信息，而社会医疗保险机构对此类信息并不了解，它只看到被保险人的就医结果即医疗费用单而并没有观测到整个就医的过程，因此它对医疗服务的合理性就很难做出判断，在这样的情况下，它就很难对患者过度消费的行为进行制约，结果只能自己承担医疗费用过快增长带来的风险。患者过度消费的现象屡见不鲜，如一人看病全家吃药，小病大治，社会医疗保险卡一卡多用等，这些都是我国社会医疗保险中特有的道德风险问题。（二）供方诱导需求问题在医疗市场中存在着“萨伊定律”，即医疗供给创造医疗需求，也正由于此，医疗机构能够诱使患者尽可能多地消费医疗服务。道德风险在供方的表现是诱导需求问题，这是医疗服务提供者利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。在这种诱导需求中，患者处于被动的地位，其不合理的医疗需求并不是出于自身的意愿，而是被医疗服务提供者激发出的过度需求。在我国目前的医疗卫生体制下，国家实行的仍是“以药养医”的政策，医疗机构的收入与医疗费用的高低成正比，因此医疗机构就有很大的内在动力去诱导患者进行过度消费。同时，对医疗机构而言，由于医疗行业具有很强的专业性，医疗服务是一种专家服务，医生对疾病严重程度、治疗手段的有效性、医疗服务的适度性等信息都较为了解，相比较而言，被保险人则由于缺乏医学知识和对疾病的恐惧心理从而对医生往往持服从的态度，社会医疗保险机构则由于被排除在医疗诊治过程之外，对医疗机构的行为更不了解。在这样的状况下，兼具医疗服Ⅰ-5务建议者和提供者双重身份的医疗机构就能够轻而易举地对被保险人实施诱导需求。①医疗机构诱导需求的经济学表现为推动患者的需求曲线向右移动，即如图3所示，患者的需求曲线从原来的D0曲线右移至D1曲线的位置。医疗机构可以通过两种方式实现这种右移：一是在保持医疗服务价格不变的情况下通过向患者提供不必要的检查、住院服务等来增加医疗服务量，使得医疗服务量由Q0上升到Q0’，如图，在价格为P0时，推动患者的需求曲线向右移至D1，患者的需求量由Q0上升至Q0’，阴影部分AQ0Q0’B的面积就是在此种方式下社会医疗保险机构因医疗机构诱导需求需支付的额外费用；二是通过提高医疗服务的价格来实现，具体来说就是医疗机构弃用平价药而使用高价药，使得在服务量不变的情况下服务价格由P0上升到P0’，此时，虽然患者的需求量不变，但消费数额已经发生了极大的变化，图中阴影部分P0’P0AC的面积即是患者增加的医疗费用，而这也正是社会医疗保险机构在