缺氧的识别与干预.

缺氧的识别与干预急诊科俞春兰主要内容缺氧概述缺氧的类型与机制缺氧的表现常见疾病的氧疗•生命中什么最重要？O2•成人在静息状态下需氧量250ml/min,一天耗氧量约为360L•体内储存氧仅1.5L，即使全部利用只够组织器官消耗4－6分钟缺氧（hypoxia）•概念供氧减少或利用氧障碍引起细胞发生代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程称为缺氧。•氧的获得和利用外呼吸、气体的运输和内呼吸氧气的获得和利用常用的血氧指标•血氧分压（partialpressureofoxygeninblood，PO2）为溶解在血液中的氧所产生的张力。动脉血氧分压（PaO2，正常100mmHg）主要取决于吸入气体的氧分压和外呼吸功能。静脉血氧分压（PvO2，正常40mmHg）主要取决于组织摄氧和利用氧的能力。常用的血氧指标•血氧容量（oxygenbindingcapacityinblood，CO2max）为100ml血液中Hb被氧充分饱和时的最大带氧量，应等于：1.34（ml/g）×15（g/d1）≈20ml/d1它取决于血液中Hb的质（与O2结合的能力）和量。•血氧含量（oxygencontentinblood，CO2）为100ml血液实际的带氧量。主要是Hb实际结合的氧量和极小量溶解于血浆中的氧。它取决于血氧分压和血氧容量。动脉血氧含量（CaO2）静脉血氧含量（CvO2），动-静脉血氧含量差反映组织摄氧量。常用的血氧指标•血氧饱和度（oxygensaturation，SO2）是指Hb与氧结合的百分数。SO2＝（血氧含量－溶解氧量）/血氧容量×100%SO2主要取决于氧分压（氧离曲线）。常用的血氧指标缺氧的类型•低张性缺氧•血液性缺氧•循环性缺氧•组织性缺氧Hb细胞组织供氧量减少组织利用氧障碍•概念：又称乏氧性缺氧（hypoxichypoxia)主要为动脉血氧分压降低，使CaO2减少，组织供氧不足。•原因和机制：吸入气氧分压过低（大气性缺氧）外呼吸功能障碍（呼吸性缺氧）静脉血分流入动脉低张性缺氧•血氧变化的特点：（1）动脉血的氧分压，氧含量和血红蛋白的氧饱和度均降低。血氧容量正常。动-静脉血氧含量差一般↓低张性缺氧低张性缺氧（2）发绀（cyanosis）：毛细血管中氧合血红蛋白浓度↓，脱氧血红蛋白浓度↑毛细血管中脱氧血红蛋白平均浓度增加到5g／dl以上可使皮肤与粘膜呈青紫色。血液性缺氧•概念：是由于血红蛋白数量减少或性质改变，以致血氧含量降低或血红蛋白结合的氧不易释出所引起的组织缺氧。血液性缺氧•原因和机制：（1）贫血（2）一氧化碳中毒（CO与Hb的亲合力比O2大210倍）（3）高铁血红蛋白血症（高铁血红蛋白无携带O2的能力）亚硝酸盐、过氯酸盐等氧化剂→Fe2+氧化为Fe3+（4）Hb与氧的亲和力异常增强—Hb氧离曲线明显左移输入大量库存血→红细胞2,3-DPG↓；输入大量碱性液体→血液pH↑•血氧变化的特点：（1）动脉血氧分压及血氧饱和度正常，血氧容量降低，因而血氧含量也减少（Hb与氧的亲和力增强引起者此二项不降低）。动-静脉血氧含量差低于正常。血液性缺氧血液性缺氧（2）与血红蛋白相关的肤色特点：①可无发绀；②樱桃红色（一氧化碳中毒者血中HbCO增多）③苍白色（严重缺氧时皮肤血管收缩）④咖啡色或类似于发绀的颜色（高铁血红蛋白）循环性缺氧•循环性缺氧（circulatoryhypoxia）又称低动力性缺氧（hypokinetichypoxia）由于组织血流量减少使组织供氧量减少所引起的缺氧。•原因和机制：（1）组织缺血性缺氧（休克、心衰、AMI等）（2）组织瘀血性缺氧（静脉栓塞或炎症）•血氧变化的特点：（1）动脉血的氧分压、氧饱和度、氧容量和氧含量正常（但左心衰或肺动脉栓塞引起广泛肺瘀血或缺血时可降低）；CvO2↓，动-静脉血氧含量差加大。（2）皮肤苍白色或发绀循环性缺氧组织性缺氧•概念由组织细胞利用氧障碍所引起的缺氧，也称氧利用障碍性缺氧（dysoxidativehypoxia）。•原因和机制（1）组织中毒（如：氰化物中毒-呼吸链中断）（2）细胞损伤（线粒体损伤-氧的利用障碍）（3）维生素缺乏（很多维生素是许多氧化还原酶的辅酶）•血氧变化的特点：（1）动脉血氧分压、氧饱和度和氧含量均正常，但静脉血氧分压、氧饱和度和氧含量均高于正常。动-静脉血氧含量差小于正常。（2）肤色变化：玫瑰红（氧合血红蛋白增多）组织性缺氧氧－药物氧气是一种药物–过量，可以导致氧中毒–太少，不足以解除症状氧疗的风险•氧的毒性（FiO260%）•氧疗引起的低通气（COPD）•吸收性肺不张•晶状体早熟（晶状体纤维化，FiO240%）氧疗方式的分类低流量系统高流量系统1、提供一个可变的，并受病人呼吸方式影响的吸入氧浓度2、吸入氧浓度与贮备容量有关3、此装置只提供病人吸入气体的一部分1、能提供一个精确的吸入氧浓度2、能提供病人所需的全部吸入气体低流量系统吸氧装置•鼻导管•简易面罩•部分重吸式面罩•无重吸式面罩鼻导管FiO2范围•1lpm=24%•2lpm=28%•3lpm=32%•4lpm=36%•5lpm=40%•6lpm=44%简易面罩FiO2&Flow范围•FiO2:35%-50%•Flow:5–12L/min.低流量系统FiO2范围*DeviceFiO2Range鼻导管24%-44%简易面罩35%-50%重吸式面罩40%-70%无重吸式面罩60%-80%*AARCClinicalPracticeGuidelines低流量系统•优点–使用方便–低成本–病人舒适–装置维护简单–不要求吸入氧浓度精确时可以使用•缺点–不能提供精确的吸入氧浓度–吸入氧浓度受病人呼吸方式的影响高流量系统•文丘里面罩•OxygenAdders•空氧混合装置（呼吸机）•氧头罩•婴儿暖房•氧帐文丘里面罩高流量系统特点•优点–提供精确的吸入氧浓度–高流量对某些病人心理上会有帮助•缺点–使用复杂–相对昂贵–技术性强氧疗举例•坏死性胰腺炎并发ARDS患者,简易面罩吸氧下Spo288%，而氧疗的目标是维持患者Spo290%以上，如何进一步干预？氧疗举例患者双鼻导管吸氧，氧流量4L/min。测得动脉血氧分压70mmHg,Spo295%5分钟后，患者突发寒战，体温升高并伴Spo2下降至88%，测得动脉血氧分压55mmHg。请分析患者寒战后出现低氧血症的原因如何处理？