缺血性中风中医病因病机探讨

缺血性中风中医病因病机探讨宗寿健，王兴臣摘要：缺血性中风的致病原因，历代多有争议，现在“风、火、痰、瘀、气、虚”等病因被广大学者认同，更强调阴阳失调、气血逆乱。对于基本病机，观点不一，试参照历代医家对本病的病机认识，结合现代医学，探求缺血性中风病病因病机。缺血性中风，属中医“中风”、“偏枯”等病症范畴，阴阳失调、气血逆乱是中风、偏枯发病的基本病机。历代医家认识中风的病因病机逐渐形成共识，认为是在气血内虚的基础上，以嗜食厚味、劳倦内伤、七情所伤等诱因，引起气虚、痰阻、血瘀，导致脑脉痹阻或血溢脉外，在病变过程会出现风、火、痰、瘀、虚几类病理因素，初期以风、火、痰、瘀为主，后期虚、瘀为主。结合齐鲁内科时病学术流派相关研究及自身临床实践观察，试从中探析与缺血性中风最为密切的病理因素，现论述如下。1.古代医家对缺血性中风的认识中风一病早在《黄帝内经》中即有极为精辟的描述，如《素问·调经论》曰：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《灵枢·五乱》言：“乱于头，则为厥逆，头重眩仆”。对于中风其病因病机吗，更有经典阐释：“虚邪偏客于半身,其入深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。”提出营卫不足加之外邪侵扰是造成中风发病的根源，开创了“外风”论治疗之先河。承于《内经》，直至金元之前，医家多从“外风”立论，如张仲景提出“寒虚相搏，邪在皮肤”、“络脉空虚，贼邪不泻”是中风病的发病机理，“邪气反缓，正气即急，正气引邪，歪僻不遂”，“正气引邪”是偏瘫于半身的原因。隋代巢元方更具体阐述中风病是“心脾二脏受风邪”所致，中风偏枯则是由于风湿邪气客于人体，“在分腠之间，使血气凝涩，不能润养，久不瘥，真气去，邪气独留，则成偏枯”。而孙思邈则提出风邪侵犯人体，“多从背部五脏俞穴入脏”，贼风邪气所中则伤于阳，阳外先受之，客于皮肤，传入于孙脉。孙脉满则入传于络脉，络脉满则输于大经中成病”。至金元时期，医家视角转向“内风”。如刘河间认为，“心火暴甚”可导致肾水衰弱，水不能制火，热气怫郁于心神，怎会出现猝然昏仆之证；朱丹溪则结合地域气候等影响因素，认为东南之人所患之风邪，多是湿土生痰，痰生热，热生风所致，此即“痰湿生热”学说。至张景岳，则总结历代医家论述，详细分析了“中风”概念古今之不同，倡导“非风”之说，提出“内伤积损”的论点，对后世论治中风影响深远。明清时期，对中风病因病机认识及辨证论治理论更趋于完善。叶天士认为中风“乃身中阳气之变动。肝为风脏，因精血衰少，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”，强调肝肾阴虚是病之本，水不涵木、肝阳上亢是发病之机，认为中风乃本虚标实之证，肝肾阴虚为其本，而痰浊、淤血等病理产物皆为病之标。王清任则据其所主张的“气虚致风”理论，提出了益气活血化瘀之法，进一步完善和发展了中风理论。2.当代医家对缺血性中风的认识当代医家深入探索前人思想，结合时代特点以及自身经验，赋予了中风病新的内涵。王永炎院士倡导“毒损脑络”学说，他提出多种因素皆可导致营卫失和，气血壅遏不得宣通，可导致火毒内生，损络伤血，毒邪损伤脑络，络脉破损，或络脉拘挛瘀闭，气血渗灌失常，致脑神失养，神机失守，形成神昏闭厥、半身不遂的病理状态，因此解毒通络是中风病治疗的核心环节[1]。吴以龄院士在前人基础上进一步发展了“络病学说”，提出络病包括络脉瘀阻与络脉绌急两大病机，络脉瘀阻指血液的黏稠凝聚、动脉硬化阻塞，络脉绌急则强调了血管自身病变，这两个方面都是造成中风病发生的重要因素[2]。齐鲁内科时病学术流派的代表人物王新陆教授结合当今时代自然气候、饮食结构以及生活习惯等多方面的变化，提出了“血浊”这一全新的概念。血浊是指血液受各种因素影响，失却清纯状态，或丧失其循行规律，影响其生理功能，进而扰乱脏腑气机的病理现象。浊邪客于血中，最易上犯脑神，血浊日久生滞，脑络不通，则致脑瘀阻滞，可见偏身麻木、口眼歪斜、语言謇涩，或突然昏仆、半身不遂、语言不利等症，即发为中风，此即“脑血辨证”理论[3-4]。王兴臣教授结合多年临证经验，更将“脑血辨证”理论进一步发展：血浊是缺血性卒中的病理生理基础，不仅参与卒中的始发，而且还与其他诸邪夹杂而影响卒中预后；血浊又是缺血性卒中的高危状态，血浊者气涩，气涩则血涩，血涩则渐成血瘀，瘀滞日久又可酿生痰浊，更使得卒中胶着难治；血浊更是缺血性卒中的可预测阶段，根据血浊形成后气血不充、神智欠清、脑力不济、善忘、头晕等外在表现，准确辨知血浊并及早干预治疗，可以有效阻断缺血性卒中的进一步演变，逆转缺血性卒中的进程，从全新的高度赋予了“脑血辨证”理论新的内涵[5-6]。3.血浊与缺血性中风中风属于本虚标实，本则为肝肾亏虚，气血不足，实则为气血痰瘀火毒有关。血浊是脏腑功能失调的产物，涵盖了瘀血和痰浊；从微观因素来说[7]，某些生化指标诸如血脂、凝血物质、导致中风的炎性因子等都可视为血浊，因此血浊是缺血性卒中的病理生理基础，它不仅参与卒中的始发，而且还与其他诸邪夹杂而影响卒中预后；血浊又是缺血性卒中的高危状态，血浊者气涩，气涩则血涩，血涩则渐成血瘀，瘀滞日久又可酿生痰浊，更使得卒中胶着难治；血浊污脑，致使脑浊不清，可表现为思维迟钝，行动不稳，语言不利，舌暗，脉涩。血浊日久致脑络不通，脑瘀阻滞，可见偏身麻木，口眼歪斜反复发作，语言蹇涩，或突然昏仆，半身不遂，语言不利；血浊产生后，血浊滞肝，致使肝失疏泄，表现为心烦易怒；血浊内生，精血不能互化，肾无所藏，表现为耳鸣、失眠多梦；血浊阻肺，肺失宣发、肃降，致使痰多而粘；血浊滞脾，阻滞津液的正常运行，致使便干便秘。血浊更是缺血性卒中的可预测阶段[7]，根据血浊形成后气血不充、神智欠清、脑力不济、善忘、头晕等外在表现，准确辨知血浊并及早干预治疗，可以有效阻断缺血性卒中的进一步演变，逆转缺血性卒中的进程。血浊作为一个全新的病理学概念，与血瘀、痰浊、邪毒一样，既是病理产物，也是引起脏腑功能紊乱的病因。血浊作为病理状态，扰乱气血阴阳，生风化痰，针对血浊的致病特点，从化浊和血角度着手[8-10]，秉承齐鲁内科时病学术流派宗旨，选择化浊行血汤为主方，反复锤炼筛选，拟定协定处方，形成院内制剂化浊和血颗粒。该方应用临床多年，临床实践证明[11]，它能够改善缺血性中风患者临床症状，提高日常生活能力，减轻神经功能缺损，改善患者的血脂、血同型半胱氨酸、神经元特异性烯醇化酶、纤维蛋白原、血液流变学、超敏C反应蛋白各项理化指标。4.总结缺血性中风的致病原因，历代多有争议，现在“风、火、痰、瘀、气、虚”等病因被广大学者认同，更强调阴阳失调、气血逆乱。对于基本病机，观点不一，参照历代医家对本病的病机认识，结合现代医学，提出“血浊”理论，认为“血浊”是缺血性中风的主要致病因素，血浊理论体系的构架无疑为缺血性中风的早期防治打开了新的思路，目前关于血浊证候的研究也正在进行中，该研究结论极有希望能使缺血性中风的血浊辨证更加精确，用药更加精当，疗效进一步提高，以期“血浊”理论能够成为缺血性中风中西医结合防治的一次发展和飞跃。参考文献1.常富业、王永炎、张允岭等.毒损络脉诠释[J].北京中医药大学学报，2006,29（11）：729-731．2.吴以岭、袁国强、贾振华等.脉络学说的学术地位及其应用价值[J].中医杂志，2012,53（1）：3-7．3.王新陆．脑血辨证[M].北京：中国医药科技出版社，2002,82-99．4.王新陆.论“血浊”与“治未病”[J].天津中医药,2008,3(25):117-118.5.王兴臣．论血浊与缺血性卒中[J].山东中医药大学学报，2007,5（31）221-223．6.王兴臣．再论血浊与缺血性卒中[J].山东中医杂志，2008,3（31）347-249．7.于丽红、王兴臣、王新陆，构架中医血浊理论体系以早期有效干预缺血性脑血管病[J].天津中医药,2010,3(25):117-118.8.宗寿健，贺燕，王兴臣.化浊行血汤对短暂性脑缺血的临床研究[J].山东中医杂志，2012，12（6）：482-483.9.胡晓洁，宗寿健，王兴臣.从“化浊”入手浅述缺血性中风的二级预防[J].中国中医急症，2013，22（9）：1537-1538.10.胡晓洁，王兴臣.从“治未病”论缺血性中风的二级预防[J].江苏中医药，2013，16（8）：667-668.11.宗寿健，胡晓洁，王兴臣.调脂和血颗粒治疗缺血性脑卒中临床疗效总结[J].天津中医药，2013，10（8）：525-527.