缺血性卒中定位定性诊断

胡炜缺血性卒中定位、定性诊断(1)缺血性脑卒中缺血性脑卒中：由于脑供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致神经系统症状伴/不伴脑组织坏死的总称。分类：短暂性脑缺血发作（TIA）；可逆性神经功能障碍（RIND）；进展性卒中（SIE）；完全性卒中（CS）。TIA无脑梗死存在，而RIND、SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。脑梗死在影像学上有改变，也称为缺血性改变。A定位诊断B定性诊断A定位诊断一概述二前循环解剖及疾病定位三后循环解剖及疾病定位四分水岭五盗血两系一岭：颈内动脉系：前循环.椎-基底动脉系：后循环分水岭概述1脑动脉血管分段篇颈内动脉椎动脉基底动脉大脑前动脉大脑中动脉A1：水平段A5：终段A2：上行段A3：膝段A4：胼周段M1：水平段M2：回转段M3：侧裂段M4：分叉段M5：终段P1：交通前段P2：环池段P3：四叠体段P4：距裂段V1段（骨外段）V2段（椎间孔段）V3段（脊椎外段）V4段（硬膜内段）C1：颈段C2：岩段C3：破裂孔段C4：海绵窦段C5：床突段C6：眼段C7：交通段大脑后动脉颈内动脉椎动脉基底动脉眶额动脉前中央动脉中央动脉顶前动脉顶后动脉角回动脉颞后动脉颞前动脉眶额动脉，亦称额底动脉或眶动脉前交通动脉额极动脉胼周动脉胼缘动脉楔前动脉胼胝体动脉亦称后胼周动脉丘脑后穿支脉络膜后内动脉脉络膜后外动脉后胼周动脉皮质支小脑支脉络膜支延髓支脊髓前动脉蚓支半球支内侧组外侧组迷路动脉亦称内听动脉大脑中动脉大脑前动脉眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉脑膜支脊髓后动脉小脑后下动脉小脑前下动脉脑桥支小脑上动脉大脑后动脉内侧支中间支外侧支缘支颞下前动脉颞下后动脉顶枕动脉距状裂动脉额内前额内中额内后旁中央分支篇按供应区域分为:皮层支（营养皮质和浅层髓质）和中央（深穿）支（供应基底核、内囊及间脑），二者均自成体系，互不吻合皮质支进入软膜后先吻合成网，然后从吻合网上发出细小的分支，以垂直方向进入皮质。各皮质支之间广泛吻合，侧支循环容易建立。皮质支中央支皮层支中央支发自Willis环和大脑前、中、后动脉邻近Willis环的动脉主干上。他们几乎垂直穿入脑实质，供应间脑、纹状体和内囊，又称穿动脉。例如：纹状体动脉、豆纹动脉。相邻中央支之间存在解剖形态上的吻合，但是功能上的吻合似乎要差很多。大脑中动脉的中央支中央支中央支分水岭两条动脉供血区之间的边缘地带。脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可以通过其它血管（侧支血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。概述2脑循环代偿--侧支循环脑侧支循环的定义脑侧支循环是决定急性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带面积的主要因素。abab《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》侧支循环分为•一级侧支（Willis环）•二级侧支（软脑膜侧支、眼动侧支等）•三级侧支（新生血管）18一级侧枝Willis环二级侧枝眼动脉及软脑膜侧支等脑侧枝循环的分类19二级侧枝颅外动脉侧枝循环•通过面动脉(a)，上颌动脉(b)，脑膜中动脉(c)与眼动脉建立侧枝。•脑膜中动脉吻合支(d)及枕动脉通过乳突孔(e)及顶孔(f)与颅内脑膜吻合，建立侧枝循环。LiebeskindDS.CollateralCirculation.Stroke2003,34:2279-2284.二级侧枝颅内动脉侧枝循环后交通动脉(a)联系前后循环，大脑前与大脑中动脉(b)，大脑中动脉与大脑后动脉(c)，大脑后动脉与小脑上动脉(d),小脑动脉远端(e)通过丰富的脑膜吻合支广泛联系.Willis环是脑内主要侧支循环途径。Willis环变异大，可直接影响侧支循环通路能否建立。研究表明仅有31％的中国人具有完整的Willis环1。大多数人脑主要供血动脉急性闭塞后，Willis环不足以提供良好的侧支循环代偿，而发生梗死。变异（一级侧枝循环）1.LiQ,LiJ,LvF，LiK,LuoT,XieP.AmultidetectorCTangiographystudyofvariationsinthecircleofWillisinaChinesepopulation.JClinNeurosci.2011;18(3):379-83.改变颅内动脉狭窄患者的卒中风险DavidS.etal.,2011延长血管内治疗的时间窗Riboetal.,2011预测血管内治疗的疗效Bangetal.,2011降低血管内治疗出血转化的风险Bangetal.,2011动脉溶栓出血转化的预测因素Christoforidisetal.,2009预测卒中患者临床和影像学结局Menonetal.,2011…….(期待进一步研究)Stroke42:693-699,2011.Stroke42:2235-2239,2011.AJNRAmJNeuroradiol30:165-170,2009.AJNRAmJNeuroradiol32:1640-1645,2011.Stroke42:3465-3469,2011.ANNNEUROL2011;69:963–974脑侧支循环的临床意义血栓形成栓塞概述3缺血性卒中累及的动脉概述4决定缺血性卒中症状的因素缺血性卒中症状差异大，从TIA到大面积脑梗死，取决于1闭塞的位置和程度2闭塞方式：急性或慢性3侧枝循环代偿4累及的供血区域：部分或全部5卒中的病理性质：是粥样硬化、小血管病变、心源性栓塞、低灌注；是否合并高血压、糖尿病等；