搜索
缺血性卒中急性期治疗与二级预防云南省第一人民医院神内科丁里教授列宁斯大林丘吉尔罗斯福李钟郁沙龙肢体瘫痪言语障碍视力障碍感觉障碍认知障碍意识障碍时间就是大脑可防可治慢性疾病发病急骤的慢性疾病：出血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血缺血性卒中动脉粥样硬化性小动脉性心源性其他时间就是大脑脑出血缺血性卒中蛛网膜下腔出血经典症状：异质性强的综合征：脑血管病：发病急骤的慢性病WorldStrokeDay10月29日•OneinSix–每6秒钟就有1人死于中风病–每6个人之中就有1个人在一生中会经历1次中风10月8日全国高血压日11月14日联合国糖尿病日全球卒中致死的三大国家中国：1652535印度：771067俄国：517424中国脑血管病疾病负担严重脑血管病是中国第一死因中国卒中死亡率是北美的5倍陈竺:卫生部全国第三次死因调查,2008,人民卫生出版社SClaiborneJohnston,LancetNeurol.2009;8:345–54（n/10万）卒中亚型、内科疾病和严重程度变量N=21902脑血管病类型SAHICHISTIA其他744(3.4%)5136(23.4%)14526(66.3%)1369(6.2%)137(0.6%)内科疾病卒中史糖尿病高血压高脂血症冠心病房颤6773(30.9%)3866(17.7%)13842(63.2%)2123(9.7%)2590（11.8％）1200(5.5%)NIHSS45-141410887(49.7%)7609(34.7%)3406(15.6%)WangYJ,CuiLY,JiXM,etal.IJS2011:6(4):355-361缺血性卒中急性期治疗早期救治的关键：再灌注和神经保护院内卒中的急救流程与规范（7Ds）卒中发作120/EMSDispatchEMS-现场•院前卒中筛检表•确定发病时间•ABC监测/Glu•快速通知医院IV溶栓血管内急诊治疗目标：PatientDetectionDispatch如果需要溶栓，30min到达卒中中心Call120fast!EMS根据卒中中心认证分诊初级卒中中心高级卒中中心公众早期识别症状症状发生5min内5min内EMSDiliveryEMS到达20min国际卒中指南的建议•公众意识和教育–通过教育计划提高公众对于卒中的知晓度(Ⅱ类证据，B级建议)•卒中治疗延误的原因：意识＋认识•多途径的健康教育–通过教育计划提高专业人员（辅助医疗人员/急诊医生）对于卒中的知晓度(Ⅱ类证据，B级建议)国际卒中指南的建议•转诊和患者转运–立即联系急救医疗服务，优先给予派遣(Ⅱ类证据，B级建议)–对调度员和急救人员进行培训，使他们能够利用简单的工具识别卒中(Ⅳ类证据，优良临床实践)•面-臂-言语试验*•Giveme5（Walk、Talk、Reach、See、Feel）Agreementbetweenambulanceparamedic-andphysician-recordedneurologicalsignsusingtheFaceArmSpeechTest（FAST）inacutestrokepatients.Stroke2004;35:1355–1359基于发病时间患者分类及其处理一般处理基于发病时间患者分类及其处理3hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3卒中发病到溶栓时间（分钟）优势比缺血性卒中的溶栓治疗不同时间窗内每100个病人有利和有害的人数Lansbergetal,Stroke2009获益有害不同溶栓治疗人群3个月的结局(mRS)19191723202681620131513131411854161110020406080100PooledRCTSITS-MOSTSITS-NEW%mRS0mRS1mRS2mRS3mRS4mRS5mRS6IntJStroke.2012Sep18.doi:10.1111/j.1747-4949.2012.00895.x.Lancet,2007,369:275-282.指南（ACCP-9、ASA)静脉溶栓静脉溶栓方案•rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%静推(超过1分钟)；余60分钟静脉点•监测神经功能变化和出血征象–测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h–生命体征q1h×12h，其后q2h×12h–神经功能评分q1h×6h；其后q3h×72h；24小时后每天神经系统检查–用药后卧床24小时，其后再评价–维持血压低于180/105mmHg–如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt—PA，即刻CT检查–24小时后重复CT检查–原则上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素–用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素绝对禁忌症病史和体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM在过去14天内有大手术和创伤活动性内出血7天内进行过动脉穿刺病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100×109/L）正在使用抗凝剂（华法令,INR1.5）或卒中发作前48小时内应用肝素者(APTT延长）相对禁忌症•意识障碍•CT显示早期大面积病灶•2月内进行过颅内和脊髓内手术•过去3个月患有卒中或头部外伤•前21天有消化道和泌尿系出血•血糖2.7mmol/L或22.2mmol/L•卒中发作时有癫痫•以往有脑出血史•妊娠•心内膜炎、急性心包炎•严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭高血压：溶栓过程中和溶栓后的处理1监测血压2DB1403SB230或DB121-1404DB180-230或SB105-120•前2小时每15分钟测1次血压，随后6小时每30分钟测1次血压，再后16小时每小时测1次血压。•硝普钠0.5μg/kg/min，直到理想水平。•Labetalol10-20mg,IV,1-2分钟。每10分钟可重复或加倍（最大剂量300mg)。或开始注射，之后2-8mg/hr。或•尼卡地平IV，开始5mg/hr，以后每5分钟增加2.5mg/hr，直至理想状态，最大剂量15mg/hr。•目的是血压降低10-15%。•如果血压不能控制，考虑用硝普钠。•Labetalol10-20mg,IV,1-2分钟。每10分钟可重复或加倍（最大剂量300mg)。或开始注射，之后2-8mg/hr。关键救治时间点FonarowGCetal.Circulation.2011;123:750-758.DTN≤60min的患者比例1082GWTG-StrokeHospitals1082家项目目标医院GWTG数据库DTN≤60min对结局的影响预后OR95%CIp死亡0.780.69-0.900.0003出院回家0.980.91-1.070.7310出院回家或急性期康复1.070.98-1.170.1277出院用救护车1.030.95-1.130.4848LOS(≤4d)0.980.91-1.050.4982症状0.880.75-1.020.0886症状性出血0.810.59-1.130.2171任何并发症0.910.81-1.020.1148调整后，DTN每减少15分钟，在院死亡减少5％中国缺血性卒中溶栓药物的使用Stroke.2011;42:1658-1664.WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664中国溶栓(DTN)到医院至溶栓时间到医院至影像学检测时间影像学检测至溶栓时间WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664溶栓onset-to-needle时间比较结论在发病3小时到达医院的急性缺血性卒中患者约1／5接受溶栓治疗，从发病到给药时间（door-to-needletime）、尤其是影像到给药时间（imaging-to-needletime）明显长于发达国家，减少院内延误将会改善静脉溶栓现状。Stroke.2011;42:1658-1664.基于发病时间患者分类及其处理缺血半暗带缺血核心区血流减少到正常的15％缺血半暗带血流减少到正常的40－15％IschemiccoreIschemicpenumbraOcclusion(clotorembolus)LiptonP.PhysiologicalReviews1999;79:1431-1568LoEHetal.NatRevNeurosci2003;4:399-415缺血半暗带多模式影像学再灌注是治疗的关键再灌注（reperfusion)恢复器官或组织的血流再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路径再血管化（revascularization)通过外科技术提供新的／额外的／强化的血流供应缺血性卒中的二级预防我国卒中现状日益严峻高发病率高复发率高致残率我国现存卒中患者700余万人，每年有150万-200万新发卒中病例11.中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-62.卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2门诊的卒中患者中约40%为复发病例2存活者中约3/4丧失劳动能力3面对如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预防”指南进一步强调规范化治疗*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发。1.MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-202.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-61年内3-5年•25%-33%的卒中患者将在3-5年内再次发作2•每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发1卒中二级预防何时启动？急性期治疗一周二周三周四周二级预防“二级预防应该从急性期就开始实施”——《2010卒中指南》中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.缺血性卒中患者应该进行生活方式的改变以减少卒中再发的可能性缺血性卒中生活方式的改变包括：戒烟•让吸烟者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措；•对于卒中患者应该坚决劝告其戒烟，同时避免被动吸烟；•建议采用综合性控烟措施，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等，严格遵守公共场所禁止吸烟的规定；过量饮酒或酗酒宣教•对于过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量；•男性每日饮酒的酒精摄入量不应超过20-30克，女性不应超过12-20克；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制其他生活方式改变包括体力活动建议与口服避孕药及雌激素替代治疗问题国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制体力活动建议•从卒中预防的角度讲，不提倡剧烈的活动；•对于能进行体力活动的缺血性卒中或TIA患者，建议每周3次以上的至少30分钟的锻炼；•对于遗留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，以预防及减少并发症改善预后；•禁止吸烟的规定；口服避孕药及雌激素替代•35岁以上，吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往出现血栓栓塞事件（特别是口服避孕药期间），应该给予关注；•绝经后的缺血性卒中或TIA女性通常患者不宜激素替代治疗；大动脉粥样硬化性卒中患者可以通过非药物治疗方式进行二级预防减少卒中复发可能颈动脉内膜剥脱术（CEA）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致残性脑卒中或死亡风险，中度同侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益颈动脉内膜剥脱术•症状性颈动脉狭窄70%-99%的患者，推荐实施CEA•症状性颈动脉狭窄50%-69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA•建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行