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缺血性卒中的临床诊断与评估回顾1990-2010二十年间中国总体疾病负担变化卒中成为首位致死原因•一项由中国疾病预防与控制中心、美国华盛顿大学健康指标和评估研究所等机构的学者，对中国的疾病负担进行了全面评估。•研究表明，与全球235种死因中缺血性心脏病居首位不同，卒中成为导致中国人死亡的首位原因。2010年中国前三位致死疾病GonghuanYang,etal.Lancet.2013;381:1987–2015.卒中（170万人）冠心病（94.87万人）COPD（93.4万人）县级医院提高脑卒中临床诊疗质量刻不容缓!中国心血管病报告2012.1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势患病率(‰)死亡率(‰)2003-2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较2012年中国心血管病报告：农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市县级医院脑卒中规范诊疗促进项目开始启动2014年4月“县级医院脑卒中规范诊疗促进项目”（STICH项目）开始启动旨在提高医师技能和水平、推进我国县级医院神经内科卒中诊疗水平的长足进步和发展！缺血性卒中的诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中？脑卒中的严重程度？是否进行溶栓治疗？病因分型？患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能缺血性卒中的主要症状、体征共同症状•突然起病：常在某些诱因或无明显诱因下突然发病•全脑症状：部分病例可有头痛、恶心、呕吐和不同程度的意识障碍•局灶症状：依卒中损害部位不同而异。主要分为颈内动脉系统和椎基底动脉系统两大类症状注：需要排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153颈内动脉系统损害主要症状缺血性卒中的主要症状、体征颈内动脉系统损害主要症状•对侧运动障碍，即不同程度的偏瘫•对侧偏身感觉障碍，即一侧肢体麻木、不适•对侧同向偏盲（或象限盲），即双眼同一侧视野丧失•优势（主侧）半球损害时可有失语，包括运动性、感觉性、命名性和混合性等失语类型。也可出现失读和失写国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153椎基底动脉系统损害主要症状缺血性卒中的主要症状、体征椎基底动脉系统损害主要症状•眩晕，常伴恶心、呕吐•复视，即视物重影•构音不清、吞咽困难、饮水呛咳•交叉性瘫痪或感觉障碍•小脑性共济失调国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153对于疑似脑卒中的患者需要进行病史采集、体格检查与神经系统体检项目内容病史采集神经系统病史•起病时间、神经症状发生及进展特征近期患病史•卒中、心梗、外伤、手术、出血伴随疾病•高血压、糖尿病现用药史•抗凝药、胰岛素、降压药体征体格检查与神经系统体检•评估气道、呼吸及循环情况•若血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧应给予吸氧•气道功能严重障碍者应给予气道支持及辅助呼吸•一般体格检查•神经系统体检国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制对疑似脑卒中患者应进行常规实验室化验以排除类脑卒中或其他病因实验室检查所有病人部分病人•血糖、血脂肝肾功能•血电解质•心电图•心肌缺血标志物•全血计数，包括血小板计数•凝血酶原时间（PT）•国际标准化比率（INR）•活化部分凝血活酶时间（APTT）•氧饱和度•胸部X线检查•毒理学筛查•血酒精水平检测•妊娠试验•动脉血CO检测（如怀疑缺氧）•腰穿（如怀疑SAH，且CT阴性）•脑电图（如怀疑癫痫）中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153缺血性卒中的诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中？脑卒中的严重程度？是否进行溶栓治疗？病因分型？下列情况患者诊断为急性缺血性卒中•急性起病•局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损•症状和体征持续数小时•脑CT或MRI排除脑出血和其他病变•脑CT或MRI有责任梗死病灶急性缺血性卒中的诊断依据急性缺血性卒中的临床分型（推荐OCSP分型）•完全全循环•部分全循环•腔隙性•后循环CT或MRI检查有助于排除出血性脑卒中及脑肿瘤中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或MRI检查）•尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估•对发病6小时内急性缺血性卒中的敏感性50%(尤其后循环）平扫CT的诊断价值•识别脑出血•排除非血管性因素（如肿瘤）•早期缺血性改变•灰质-白质分界的消失=不可逆损伤•缺血最严重的区域首先出现（提示侧枝循环差），如:基底节和岛叶皮层（不是静脉溶栓的禁忌症）•血管内高密度征=动脉闭塞（如果使用薄层CT，敏感性可提高）中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153缺血性卒中头颅平扫CT缺血的早期征象•早期CT表现–大脑中动脉高密度征–豆状核模糊–脑沟消失–灰白质分解模糊、岛叶带消失等。岛叶带消失vonKummeretal.Radiology.1997;205(2):327-333.vonKummeretal.Berlin:SpringerVerlag.1995;1-95.脑沟消失豆状核模糊高密征多模式MRI的诊断价值多模式MRI类别诊断价值DWI早期识别缺血病灶，敏感性88%-100%，特异性95-100%PWI识别缺血半暗带(DWI-PWI不匹配)，但尚无足够证据支持多模式MR指导急性缺血性卒中的治疗GRE识别急性颅内出血，准确性可比CT；识别无症状微出血MRA识别颅内外大血管闭塞/狭窄注：多模式MRI可作为急性卒中病人的唯一影像手段，但怀疑SAH，还是应该行CT中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153急性缺血性卒中患者可以用多模式CT帮助识别缺血半暗带多模式CT的诊断价值CT血管成像（CTA）闭塞部位CT灌注成像（CTP）梗死核心&缺血半暗带CTA最大密度成像（CTA-MIPs）闭塞部位&梗死核心&侧枝循环CTA原始图像（CTA-SI）闭塞部位&梗死核心&侧枝循环注：多模式CT在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153多模式MRI与CT哪个更实用？多模式MRI的特点CT的特点MRI识别急性小梗死灶及后颅窝梗死的优势CT设备在急诊室更为普遍DWI区分急性和慢性缺血CT费用相对便宜MRI没有X线辐射CT更快！TCTvsTMRI=10minvs25minMRI可以评测微出血MRI有相应禁忌症多模式MRI和CT都可以指导溶栓发病4.5小时内，头颅CT平扫基本可以指导静脉溶栓治疗多模式MRI或CT的价值：轻型、症状迅速缓解的卒中起病时癫痫发作/诊断不明确预测溶栓的效果和预后超时间窗（4.5-9小时）溶栓，尚需循证依据同时进行颅内、外血管病变检查以了解发病机制、病因，指导选择治疗方案颅内、外血管病变常用检查手段颈动脉双功超声发现颅外颈部血管病变，帮助发现狭窄和板块经颅多普勒（TCD）检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大磁共振血管成像（MRA）显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清CT血管成像（CTA）显示血管闭塞或狭窄信息数字减影血管造影（DSA）准确性最高，是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153缺血性卒中的诊断流程是否为脑卒中是否为缺血性脑卒中脑卒中的严重程度是否进行溶栓治疗病因分型可用脑卒中量表评估病情严重程度•1994年经过美国认证•是目前被普遍采纳、可信有效、省时方便，内容较全面的综合性脑卒中量表•强调神经科查体的关键性体征•与卒中预后有明显的相关性美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）是目前国际上最常用量表在rtPA溶栓中应用最广泛NIHSS评分的原则和特点对于缺血性卒中患者在急性期应该根据NIHSS评分评估神经功能缺损程度NIHSS评分原则•按表逐项快速评分，同时记录结果•除了言语测试，其它项目均记录病人的第一个反应•记分反映的是病人实际情况•除非必要的指点，不要训练病人•如部分项目未评定，记录评分为“9”，不计算入总分，应在表格中详细说明NIHSS评分特点•主要包含运动、言语、感觉等功能的评价•评分高低与前循环梗死的严重程度相关性较好•对椎-基底动脉梗死严重程度相关性略差，在后循环梗死患者中容易出现评分很低或评分很高的情况1a意识水平即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等），检查者也必须选择1个反应。只在病人对有害刺激无反应时（不是反射），方记录3分。患者情况分数清醒，反应敏锐０嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应１昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应２仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应３1b意识水平提问仅对最初回答评分，检查者不要提示；询问月份，年龄，回答必须正确，不能大致正常；失语和昏迷者不能理解问题记2分；病人因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能说话者（非失语所致）记1分。患者情况分数都正确０正确回答一个１两个都不正确或不能说２1c意识水平指令缺血性卒中急性期要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）。仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成（由于力弱）也给评分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予单个适宜的指令。患者情况分数都正确０正确完成一个１都不正确２2凝视缺血性卒中急性期只测试水平眼球运动。对自主（指令）或反射性（眼头）眼球运动记分。若眼球侧视能被自主或反射性活动纠正，记录1分。若为孤立性外周神经麻痹（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ），记1分。在失语病人中，凝视是可测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视觉或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运动来测试。建立与眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现凝视麻痹。患者情况分数正常０部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）１被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）２3视野缺血性卒中急性期用手指数、移动或视威胁方法检测上、下象限视野。如果病人能看到侧面的手指，记录正常。如果单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记1分。病人全盲（任何原因）记3分。若病人濒临死亡记1分。同时刺激双眼，结果用于回答问题11（忽视）。患者情况分数无视野缺失０部分偏盲１完全偏盲２双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）３4面瘫缺血性卒中急性期言语指令或动作示意，要求病人微笑、示齿、扬眉和睁闭眼。对反应差或不能理解的病人，根据有害刺激时表情的对称情况评分。有面部创伤/绷带、经口气管插管、胶布或其他物理障碍影响面部检查时，应尽可能移至可评估的状态。患者情况分数正常０最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）１部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫）２完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫）３5上肢运动缺血性卒中急性期上肢伸展（手掌向下）：坐位90度，卧位45度。要求坚持10秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。从非瘫痪侧开始检查，评价双侧。患者情况分数于要求位置坚持10秒，无下落０上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物１能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90度或卧位45度，较快下落到床２不能抗重