缺血性卒中的诊断思路.

缺血性卒中的诊断思路山西大医院神经内科薛岚平是缺血性卒中(ischemicstroke)的总称脑血液供应障碍引起缺血\缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死&脑软化脑梗死(CI)包括脑血栓形成\腔隙性梗死&脑栓塞等约占全部脑卒中的70%脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚\管腔狭窄闭塞&血栓形成使脑局部血流减少&供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死→局灶性神经系统症状体征脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)脑血液供应颈内动脉系统椎-基底动脉系统1.脑动脉系统图1脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)图2大脑半球内侧面血液供应图3大脑半球外侧面血液供应脑血液供应(1)颈内动脉系统(前循环)供应大脑半球前3/5眼动脉(→眼部)脉络膜前动脉(→纹状体\海马\外侧膝状体\大脑脚\乳头体\灰结节等)后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)大脑前动脉大脑中动脉主要分支1.脑动脉系统脑血液供应大脑前动脉颈内动脉的终支在视交叉上方折入大脑纵裂在大脑半球内侧面延伸眶前动脉眶后动脉额极动脉额叶内侧动脉胼周动脉胼缘动脉主要分支(1)颈内动脉系统(前循环)1.脑动脉系统脑血液供应左&右大脑前动脉--前交通动脉相连大脑前动脉皮质支供应大脑半球内侧面前3/4额顶叶背侧面上1/4皮质&皮质下白质深穿支供应内囊前肢部分膝部\尾状核\豆状核前部(1)颈内动脉系统(前循环)1.脑动脉系统脑血液供应大脑中动脉主要分支大脑半球背外侧2/3额叶\顶叶\颞叶\岛叶内囊膝部&后肢前2/3壳核\苍白球\尾状核眶额动脉中央沟动脉中央沟前动脉中央沟后动脉角回动脉颞后动脉供应(1)颈内动脉系统(前循环)1.脑动脉系统脑血液供应供应大脑半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)\丘脑\内囊后肢后1/3\全部脑干&小脑椎动脉(锁骨下动脉根部发出)C6~C1横突孔入颅,脑桥下缘合成基底动脉图-4脑基底部动脉1.脑动脉系统(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应脊髓后动脉脊髓前动脉延髓动脉小脑后下动脉椎动脉分支基底动脉分支小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)1.脑动脉系统脑血液供应大脑后动脉分支深穿支丘脑穿通动脉丘脑膝状体动脉中脑支后脉络膜动脉大脑后动脉是基底动脉终支皮质支Θ颞下动脉Θ距状动脉Θ顶枕动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)1.脑动脉系统脑血液供应颈总动脉与颈内\颈外动脉分叉处大脑前\中动脉起始段椎动脉在锁骨下动脉起始部椎动脉进入颅内段基底动脉起始段&分叉部病因&发病机制高血压病\糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)常见部位1.动脉粥样硬化动脉炎(结缔组织病&细菌\病毒\螺旋体感染等)药源性(可卡因\安非他明)罕见病因--脑淀粉样血管病\Moyamoya病\肌纤维发育不良\夹层动脉瘤等少见病因--红细胞增多症\血小板增多症\血栓栓塞性血小板减少性紫癜\弥漫性血管内凝血\镰状细胞贫血等1.动脉粥样硬化病因&发病机制脑血管痉挛来源不明的微栓子抗磷脂抗体综合征蛋白C&蛋白S异常抗凝血酶Ⅲ缺乏高凝状态等2.不明病因病因&发病机制1.病理脑梗死发生率颈内动脉系统约占4/5椎-基底动脉系统约1/5病理&病理生理闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎\血栓形成&栓子梗死区脑组织软化\坏死伴脑水肿&毛细血管周围点状出血大面积脑梗死可发生出血性梗死病变血管依次为--颈内A大脑中A大脑后A大脑前A椎-基底A①超早期(1~6h):部分血管内皮细胞\神经细胞\星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化②急性期(6~24h):缺血脑组织苍白\轻度肿胀,神经细胞\胶质细胞\内皮细胞明显缺血改变③坏死期(24~48h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞\淋巴\巨噬细胞浸润,脑组织水肿④软化期(3d~3w):病变区液化变软⑤恢复期(3~4w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶→中风囊1.病理脑缺血性病变病理分期病理&病理生理脑组织对缺血\缺氧损害极敏感阻断血流30s脑代谢发生改变1min神经元功能活动停止脑缺血5min→脑梗死2.病理生理神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些神经元丧失完全缺血神经元\胶质C\内皮C均坏死病理&病理生理存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复\脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能2.病理生理中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡周围缺血半暗带(ischemicpenumbra)保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键急性脑梗死病灶病理&病理生理脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤(reperfusiondamage)2.病理生理再灌注时间窗(timewindow)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内病理&病理生理2.病理生理再灌注损伤机制自由基(freeradical)“瀑布式”连锁反应神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念减轻再灌注损伤应积极进行脑保护抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓病理&病理生理1.依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重\完全进展迅速,常于数小时(6h)达高峰缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微,呈渐进性加重,48h内仍不断进展,直至严重缺损(1)完全性卒中(completestroke)(2)进展性卒中(progressivestroke)1.依据症状体征演进过程分为缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻但持续存在,可在3w内恢复(3)可逆性缺血性神经功能缺失(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)临床类型2.依据临床表现&神经影像学证据分为椎-基底动脉主干梗死意识障碍\四肢瘫&多数脑神经麻痹,进行性加重明显脑水肿\颅内压增高征象,甚至发生脑疝(1)大面积脑梗死颈内动脉主干\大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中病灶对侧完全性偏瘫偏身感觉障碍向病灶对侧凝视麻痹临床类型2.依据临床表现&神经影像学证据分为(2)分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)是相邻血管供血区分界处&边缘带(borderzone)缺血典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低心源性&动脉源性栓塞卒中样发病\症状较轻\恢复较快临床类型2.依据临床表现&神经影像学证据分为(2)分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)①皮质前型--大脑前\中动脉分水岭梗死病灶位于额中回以上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍情感障碍\强握反射\局灶性癫痫主侧病变出现经皮质运动性失语临床类型2.依据临床表现&神经影像学证据分为(2)分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)②皮质后型--大脑中\后动脉&大脑前\中\后动脉皮质支分水岭梗死病灶位于顶\枕\颞交界区偏盲,下象限盲为主皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻情感淡漠\记忆力减退&Gerstmann综合征主侧病变--经皮质感觉性失语,非主侧--体象障碍临床类型2.依据临床表现&神经影像学证据分为(2)分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)③皮质下型--大脑前\中\后动脉皮质支与深穿支分水岭或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死病灶位于大脑深部白质\壳核\尾状核等纯运动性轻偏瘫\感觉障碍\不自主运动等临床类型2.依据临床表现&神经影像学证据分为(3)出血性脑梗死(hemorrhagicinfarct)脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血常见于大面积脑梗死后临床类型2.依据临床表现&神经影像学证据分为(4)多发性脑梗死(multipleinfarct)2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死反复发生脑梗死所致临床类型安静&睡眠中发病TIA前驱症状如肢麻\无力等局灶性体征在发病后10余h&1~2d达高峰意识清楚&轻度意识障碍脑梗死一般临床表现临床类型可无症状(取决于侧支循环)单眼一过性黑矇偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等(大脑中动脉缺血)优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆脑梗死常见的临床综合征1.颈内动脉闭塞综合征临床类型主干闭塞病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫\偏身感觉障碍\偏盲(三偏)优势半球→完全性失语,非优势半球→体象障碍临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征皮质支闭塞①上部分支卒中(眶额\额部\中央前回\顶前部分支)病灶对侧面部\手\上肢轻偏瘫&感觉缺失伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)无同向性偏盲临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征皮质支闭塞②下部分支卒中(颞极\颞枕\颞叶前中后分支)对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)对侧皮质感觉(图形觉\实体辨别觉)明显受损病觉缺失\穿衣失用\结构性失用等,无偏瘫优势半球Wernicke失语,非优势半球急性模糊状态临床表现2.大脑中动脉闭塞综合征深穿支闭塞对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲优势半球出现皮质下失语脑梗死常见的临床综合征临床表现3.大脑前动脉闭塞综合征分出前交通动脉前主干闭塞--无症状(对侧代偿)分出前交通动脉后闭塞--对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)淡漠\反应迟钝\欣快\缄默等(额极\胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)优势半球出现Broca失语&上肢失用脑梗死常见的临床综合征临床表现3.大脑前动脉闭塞综合征皮质支闭塞对侧中枢性下肢瘫可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞)对侧肢体短暂性共济失调\强握反射\精神症状(眶动脉&额极动脉闭塞)脑梗死常见的临床综合征临床表现3.大脑前动脉闭塞综合征深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫\上肢近端轻瘫(累及内囊膝部&部分前肢)脑梗死常见的临床综合征临床表现4.大脑后动脉闭塞综合征主干闭塞对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)黄斑视力可不受累(大脑中\后动脉双重供血)优势半球枕叶受累--命名性失语\失读\不伴失写脑梗死常见的临床综合征临床表现4.大脑后动脉闭塞综合征中脑水平大脑后动脉起始处闭塞垂直性凝视麻痹\动眼神经瘫\核间性眼肌麻痹眼球垂直性反向偏斜(verticalskewdeviation)双侧大脑后动脉闭塞皮质盲\记忆受损(累及颞叶)不能识别熟悉面孔(面容失认)\幻视\行为综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现4.大脑后动脉闭塞综合征深穿支闭塞丘脑穿通动脉→红核丘脑综合征病侧小脑性共济失调\意向性震颤舞蹈样不自主运动对侧感觉障碍丘脑膝状体动脉→丘脑综合征对侧深感觉障碍\自发性疼痛\感觉过度轻偏瘫\共济失调\舞蹈-手足徐动症等脑梗死常见的临床综合征临床表现5.椎-基底动脉闭塞综合征基底动脉&双侧椎动脉闭塞→脑干梗死,危及生命眩晕\呕吐\四肢瘫\共济失调\昏迷&高热中脑受累--中等大固定瞳孔脑桥病变--针尖样瞳孔\眼球垂直性反向偏斜\娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损脑梗死常见的临床综合征临床表现5.椎-基底动脉闭塞综合征中脑支闭塞Weber综合征(动眼神经交叉瘫)Benedit综合征(同侧动眼神经瘫\对侧不自主运动)脑梗死常见的临床综合征临床表现脑桥支闭塞Milla