缺血性脑卒中的分型分期治疗

1缺血性脑卒中的分型分期治疗脑卒中具有四高（发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高），其治疗相当复杂，尤其是最常见的缺血性脑卒中（脑梗塞），至今尚无一种公认、普遍适用的治疗方法。大量的临床病理研究显示，脑梗塞不是独立的单一疾病，而是不同的病因、发病机制、脑部损害程度、临床表现及转归等的一组疾病的总称；由此可见，实施治疗时所用的方法绝不能千篇一律，然而在临床常易忽视，大多不自觉地企图用一种模式甚至一种药物来治疗所有的脑梗塞患者。临床实践也反复证明，一种治疗措施对一部分人效果明显，而对另一些患者则疗效并不好，有的甚至加重病情。由此促使人们去思考并意识到规定一种模式的治疗是不现实的，研究和制定确凿有效的治疗方案备受各方面的关注。分型治疗近20年来，神经科学迅猛进展，在脑梗塞的病因、病理、病理生理以及分子生物学等研究取得了很大进展，为探讨有效的治疗方法提供可能性和依据。在病理上，动脉供血受阻引起脑组织损害形成梗塞灶，是治疗的主要目标。实验观察到，梗塞早期的血流并没完全中断，在中心坏死区周围存在一个缺血边缘区，即半暗带。其神经损害时可逆的，只要及时改善血供，功能可恢复正常；若缺血加重，则成为坏死区2扩大部分。在病理生理上，大量的缺血研究发现能量代谢障碍，兴奋性神经递质释放、钙超载、自由基反应等的级联反应，是缺血性脑损害的主要病理生理基础。由于受累动脉大小、缺血速度、侧枝循环等的差异，引起脑部病灶的部位、大小以及病理生理改变程度的不同，可出现多种的临床病理类型，成为必须分型的基础。脑梗塞有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3~6小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。目前正研究用MRA或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出发，我们建议采用OCSP分型和结构性影像CT分型。一、OCSP分型（一）全前循环梗塞（TACI）表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现：大脑高级神经活动障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。多为MCA近端主干，少数为颅内动脉蚯蚓段闭塞引起的大片脑梗塞。（二）部分前循环梗塞（PACI）有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较3TACI局限。提示是MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的中小梗塞。（三）后循环梗塞（POCI）表现为各种程度的椎基底动脉综合征。可有椎基底动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗塞。（四）腔隙性梗塞（LACI）表现为腔隙综合征。大多是基底节或桥脑小穿通支病变引起的小腔隙灶。二、CT分型按解剖部位分为大脑梗塞、脑干梗塞及小脑梗塞，其中大脑梗塞可分为：（一）大梗塞超过一个脑叶，5cm以上。（二）中梗塞小于一个脑叶，3.1-5cm。（三）小梗塞1.6-3cm。（四）腔隙梗塞基小于1.5cm。(五)多发性梗塞多个中小及腔隙梗塞。三、治疗：在治疗实施中，除了以内脏功能稳定为主的全身支持及脑保护等通用之外，还须注意各个类型的重点：（一）大梗塞（OCSP的TACI）：抗脑水肿降低颅内压，在时间（3-6小时）内符合条件者可紧急溶栓。（二）中梗塞（PACI、较重的POCI）：时间内的溶栓，有脑水肿征患者须抗脑水肿，将颅内压。（三）小梗塞（较局限的PACI，较轻的POCI）：缓和的改善脑血循环。4（四）腔隙性梗塞：改善脑血循环。（五）多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。脑梗塞的分型不但能较好地实施针对性强的个性化治疗方案，而且有助于病情轻重预后的判断。分型可以更好区分轻重缓急，选择相适应的治疗，避免轻症重症。例如在腔隙性梗塞，绝大多数是轻症患者，一般只需用改善脑血循环和针对病因的治疗，完全不需要复杂的特殊方法，预后比较好。有时可在较短时间甚至1-2天不治而功能复常。重症患者，大多为昏迷，易有生命危险，应紧急而恰当的处理。有时即使用尽各种方法也难奏效。分期治疗典型的脑梗塞，主要是大、中梗塞（TACI、部分的POCI及PACI）在临床上可按病理分为三期。一、急性期（一个月）主要按分型原则治疗。依据病理过程及针对性强又较有效疗法，又分为复流时间窗期（发病3-6小时内），脑水肿颅高压期等。具体实施上基本可分为三个阶段：一）第一阶段（发病24或48小时内）1、在3—6小时内符合条件者，可用尿激酶。tPA等检查。2、不适于溶栓治疗者，依病情病因酌性应用降纤（巴5曲酶.纤溶酶.降纤酶）抗凝（低分肝素钙.钠）或抗血小板制剂等治疗。3、未行或不溶栓者，应依临床病理情况，酌情选用影响血容量少，伴用缓和、改善微循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子节抗剂(西比灵、尼莫地平、低分子右旋糖酐等)4、改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂（ATP、辅酶A）、维生素（C\E）、辅酶Q10、硫酸镁、孢二磷胆碱、地米、甘露醇等。5、抗脑水肿降颅内压：重症患者看提早（24小时）应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地米等。伴脑疝危象宜手术减压。6、加强护理、防止合并症，有条件者入住中风病房或重症监护室。7、需输入液体者，在最初12或24小时内不宜用葡萄糖液，可用生理盐水、林格氏液。二）第二阶段（3-14天）主要是抗脑水肿降低颅内压，改善脑血循环及营养脑代谢的治疗，基本上是第一阶段的（2、3、4、5）等的措施。生命体征稳定者，应早期康复。三）第三阶段（15-30）天以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可6停用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。二、恢复期（2-6个月）：继续及酌情调整改善脑循环及营养代谢脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的康复和治疗，包括认知、语言、肢体运动等功能的康复。同时防治发病因素，防复发。三、后遗症期（6个月后）基本上继续恢复期待方案，重点在康复，针对病因及发病因素的措施，防止再发。为了更好的进行脑梗死的分型分期治疗，必须有良好的实施方案，通常对首诊疑为脑卒中患者，先行CT检查，排除出血性卒中后，主要根据症状和体征做出临床分型（OCSP）,以区别病情轻重缓急，条件许可可行TCD检查，帮助了解血管壁塞部位，做出分型的主要客观依据。然后按照分型分期确定治疗方案。对急重点TACI\PACI及POCI,应依据分型原则，尤其是急性期更要注意时间窗，来指导选用改善脑循环（如溶栓），脑保护、抗脑水肿降颅内压等针对性治疗，这样就可能避免重症轻治或轻症重治，提高溶栓成功率治疗效果。经过一段时间治疗，结合临床表现：CT或MRI等检查，做出最后的临床病理亚型，选择继续治疗方案，以及制定康复和防治复发的措施。