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建设项目地下管线现状资料交接表项目名称提供单位（建设单位）单位名称联系人项目地址联系电话施工范围接收单位单位名称联系人联系电话施工范围涉及的管线（打“√”）供水油气照明排水通信有线电视燃气电力其它提供管线资料清单备注注：1、施工范围涉及的地下管线中“其它”一栏应具体填写；2、本表格由建设单位提供勘察、设计、施工、监理单位各一份；安全报监时只需提供施工单位签收的一份。危险性较大分部分项工程清单申报表序号类别危险性较大的分部分项工程范围是/否超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围是/否评审方案数量部位预计周期开始日期结束日期1基坑支护、降水工程开挖深度超过3m(含3m)或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程开挖深度超过5m(含5m)或虽未超过5m，但地质条件、周边环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑(构筑)物安全的基坑(槽)的支护、降水工程2土方开挖工程以上条件或情况的土方开挖工程以上条件或情况的土方开挖工程3模板工程及支撑体系各类工具式模扳工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模等工程混凝土模板支撑工程：1、搭设高度5m及以上；1、搭设高度8m及以上；2、搭设跨度10m及以上；2、搭设跨度18m及以上；3、施工总荷载10kN／m2及以上；3、施工总荷载15kN／m2及以上：4、集中线荷载15kN／m及以上；4、集中线荷载20kN／m及以上：5、高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7KN以上4起重吊装及安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程起重机械设备自身的安装、拆卸起重量300kN及以上或高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程5脚手架工程搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台工程提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程附着式整体和分片提升、悬挑式、吊篮脚手架或新型及异型脚手架工程工程架体高度20m’及以上悬挑式脚手架工程6拆除、爆破工程建筑物、构筑物拆除工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程；可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程；文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程采用爆破拆除的工程采用爆破拆除的工程7其他建筑幕墙安装工程；钢结构、网架和索膜结构安装工程□；人工挖扩孔桩工程□；地下暗挖、顶管及水下作业工程□；预应力工程□；采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程□。施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程□；跨度大于36m及以上的钢结构安装工程□；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程□；开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程□；地下暗挖、顶管工程、水下作业工程□；采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程□。建设工程安全文明施工措施费支付计划为保证工程施工安全，履行建设单位安全责任，我公司承诺在工程建设过程中保证建设工程安全文明施工措施费(以下简称措施费)的拨付到位。具体承诺如下：工程名称：；工程总造价：元；措施费金额：元；[按编号为的《合同》第条约定计算]预付款（50％的安全文明施工费）：具体支付计划如下：按照《关于印发〈重庆市建设工程安全文明施工费计取及使用管理规定〉的通知》（渝建发〔2014〕25号）的规定]，建设单位在签订施工合同后至工程开工前，应将拨付给施工单位，余下安全文明施工费按施工进度支付。余款支付计划按合同约定（工程造价发生变更的依合同约定调整）。款项施工阶段支付比例划拨金额(元)合同工期≥一年＜一年预付款取得施工许可手续后15日内50%50%余款支付(房建工程)结构完成50%%%结构封顶（检查合格）%%装饰施工完成30%（检查合格）%%竣工验收合格%%结算完成%%余款支付(其他工程)完成工程量的10%（检查合格）%%完成工程量的40%（检查合格）%%完成工程量的70%（检查合格）%%竣工验收合格%%结算完成%%本支付计划中的金钱支付均通过编号为的《合同》所指定的甲乙双方银行账号进行。（附费用支付凭据）。呈报资料（一）施工单位法人代表与该工程项目负责人签定的安全生产责任书；（二）经监理单位、施工单位审定的该工程施工组织设计中的安全生产技术措施或专项施工方案；（资料封面加盖单位公章）；（三）该工程监理单位资质证书、总监理工程师资格证书及施工企业项目负责人、专职安全生产管理人员的安全考核合格证；（四）施工单位为现场从事危险作业人员依法办理保险的凭证；（五）建筑工程安全生产承诺书；（附件二）（六）建设工程安全文明施工措施费支付凭证；（七）其他有关资料。