罗格---运动的生理效应及制动与卧床对机体的影响.

运动的生理效应及制动与卧床对机体的影响罗格主治医师长沙老年康复医院康复医学科2/63运动的生理效应运动生命的标志对多个系统和器官功能有调节作用使机体适应运动的需要3/63运动学研究活动时机体各系统生理效应变化的科学生物学和神经发育学为基础作用力与反作用力为治疗因子以改善身、心的功能障碍为主要目标4/635/63一、运动对心血管系统的影响运动的生理效应/心血管系统6/63(一)运动对循环的调节等张收缩：心率↑、回心血量↑、外周阻力↓收缩压↑、舒张压不变、心肌摄氧量↑等长收缩：血压↑、心肌摄氧量↑、心率↑、心输出量↑运动的生理效应/心血管系统7/63（二）心率反应心率增加心排出量增加运动的生理效应/心血管系统8/63（三）血压反应血压增高，主要为收缩压，舒张压基本不变收缩压增高与交感神经兴奋有关舒张压不变与外周血管总阻力下降有关无氧运动、等长收缩、局部肌群大强度运动，舒张压可高运动的生理效应/心血管系统9/63（四）维持与增加心血管功能冠脉扩张、心脏舒张期延长，改善冠脉血供增强纤溶系统活性，降低血小板粘滞性，防止血栓形成保证运动肌肉和重要脏器的血液供应长期运动者，安静时心率较慢，但每博输出量大，每分输出量并不减少运动的生理效应/心血管系统10/63二、运动对呼吸系统的影响改善肺组织的弹性和顺应性增强膈肌的运动能力提高肺活量增加摄氧量运动的生理效应/呼吸系统11/63三、运动对骨、关节、肌肉、肌腱的影响骨关节的代谢依赖于运动产生的应力关节运动维持正常关节软骨的组成、结构过度运动增加关节磨损骨骼的密度与形态取决于施加在骨上的力运动训练对肌腱结构与力学性质有长期正面效应运动的生理效应/肌肉骨关节系统12/63四、运动对中枢神经系统的影响运动是中枢神经最有效的刺激形式多次重复训练使大脑皮层建立暂时性的联系与条件反射神经系统的兴奋性、灵活性、反应性均增高调节情绪、锻炼意志，增强自信心对大脑的功能重组与代偿起重要作用运动的生理效应/神经系统13/63制动与卧床对机体的影响制动(immobilization)临床和康复医疗最常用措施•卧床休息•局部固定（石膏、夹板）•神经麻痹三种制动方式可以单独或同时使用制动的意义降低组织和器官能量消耗，保护受损或功能障碍的组织和器官功能，避免功能失代偿减轻损伤局部的疼痛和肿胀，保证损伤组织的自然修复过程减少在病情不稳定的情况下发生进一步损伤或新损伤的危险逆向思维任何事物都有利弊两面临床制动措施是否有弊端？这些弊端对疾病康复的影响？是否会导致继发性功能障碍/并发症？制动的问题心血管系统呼吸系统骨关节系统内分泌系统神经系统消化系统泌尿系统心血管系统血容量血流速度血液粘滞度血栓形成心血管功能血容量减少20天强制性卧床•血浆容量减少1520%•总血容量减少510%•心脏容量减少11%•左心舒张末期容量减少611%•每搏量和心输出量降低613%•基础心率不变或增加循环功能减退导致运动能力减退心血管系统血容量变化的机制尿生成增加抗利尿激素分泌减少压力感受器刺激右心房负荷增加中心血容量增加肾脏滤过率明显增加，尿量增加血浆容量迅速降低心血管系统血流速度降低动脉•腹主动脉减少24%•股动脉减少50%•大脑中动脉有所减低•冠状动脉流速保持不变静脉•下肢静脉血流阻力增加91%•静脉顺应性增加心血管系统血栓形成增加血液粘滞度增加+血流速度缓慢血栓形成的机会明显增加•深部静脉血栓•血栓性脉管炎•肺栓塞•冠心病：诱发心绞痛和/或心肌梗死•脑血管病：导致再发心血管系统有氧运动能力降低由于血容量下降，心功能减退，导致有氧运动能力降低长期卧床后最大运动能力每天下降0.9%，与老年生理性衰退的年下降率相似心血管系统血管调节功能减退主要表现为体位性低血压卧床2-3天即可发生与血管舒缩功能障碍有关心血管系统心脏负担心衰患者的体位心梗患者的体位？！何种体位心脏负担最轻？心血管系统活动强度（METs)大便卧位：4.0坐位：3.6步行1.6公里/时1.5-2.02.4公里/时2.0-2.5自己进食1.4穿衣2.0写作(坐)2.0上下床1.651MET=1kcal/kg*h=4.184*kj/kg*h低：小于等于3MET,中：3到6MET，高：6MET心血管系统康复措施坐位呼吸调节四肢活动站立和行走坐位大便保证适当血容量心血管系统呼吸系统肺循环是低压系统。通气/灌流比例决定生理死腔动态变化呼吸系统卧位的呼吸改变生理死腔增加通气/灌流比例失调。通气效率降低卧位时横膈上抬，肺扩张限制。痰液增多，排痰困难支气管分泌液容易积聚在背部肺叶重力因素导致咳嗽动作困难痰液积聚，诱发肺炎或支气管感染。呼吸系统康复措施坐位呼吸肌训练咳嗽训练胸部拍打体位引流理疗呼吸系统骨关节-Wolf氏定律骨骼的密度和形态取决于施加在骨上的力骨骼-肌肉系统制动-骨质疏松骨骼的凸起部位都是受力部位骨骼应力降低，导致骨质疏松骨密度越高的骨骼，制动后骨质疏散越明显：跟骨、脊柱骨质疏松的后果：疼痛、微小系列骨折、血钙代谢异常及后遗症骨骼-肌肉系统中国首位航天员杨利伟骨骼-肌肉系统骨钙代谢骨钙负平衡在卧床早期即可发生，尿钙分泌在制动7周时达到高峰。骨钙降低与制动程度有关。完全性脊髓损伤6个月的患者跟骨密度降低67%，而健康人卧床同样时间仅降低1.5%。年轻者的骨质丢失更为明显。骨骼-肌肉系统高钙血症常见而又容易忽视的水电解质异常长期卧床的儿童高钙血症高达50%卧床休息4周出现症状性高钙血症骨骼-肌肉系统高钙血症症状非特异性症状：食欲减退、腹痛、便秘、恶心和呕吐。进行性神经体征：无力、低张力、情绪不稳、反应迟钝，昏迷。心血管症状：严重高血压。骨骼-肌肉系统关节功能障碍制动造成关节功能障碍•肌纤维纵向挛缩•关节内粘连•关节囊挛缩•关节软骨退行性变骨骼-肌肉系统康复措施关节被动活动•手法、CPM、理疗、按摩关节主动活动•电刺激运动•助力运动•主动运动•抗阻运动直立：坐和站立骨骼-肌肉系统肌肉萎缩肌肉横截面减少肌纤维纵向萎缩和挛缩快肌纤维减少超过慢肌纤维萎缩肌肉中脂肪和结缔组织相对增多骨骼-肌肉系统肌力减退完全卧床休息肌力降低每周1015%，35周可达50%膝关节手术后2743天股四头肌肌力降低可达4080%下肢肌力减退比上肢显著骨骼-肌肉系统肌力减退的影响因素肌肉横截面减少运动单元募集明显减少步态不稳和运动协调性降低恢复活动1周后肌力恢复50%骨骼-肌肉系统康复措施力量训练耐力训练等长收缩运动可以减轻肌肉萎缩，但不能消除骨骼-肌肉系统肌肉能量代谢障碍卧床休息30天后腓肠肌和股外肌β羟酰基辅酶Ａ脱氢酶和鞠缘酸合成酶显著降低，但糖酵解酶无改变卧床42天肌肉线粒体密度减少16.6%，氧化酶活性降低11%，总毛细血管长度缩短22.2%骨骼-肌肉系统肌肉糖代谢肌肉酸磷酸激酶和糖元含量降低胰岛素受体敏感性迅速降低葡萄糖耐量降低口服葡萄糖后诱发高胰岛素血症成年人发生糖尿病的可能性增加骨骼-肌肉系统康复措施小强度长时间的耐力训练改善肌肉糖代谢纠正恶性循环：制动－胰岛素抵抗－糖耐量异常－肌肉能力代谢障碍－运动能力降低－制动骨骼-肌肉系统代谢与内分泌代谢和内分泌改变较迟缓，有时甚至在恢复过程才表现恢复活动后这些改变的恢复也慢内分泌系统负氮平衡尿氮排出明显增加（2克/天），导致低蛋白血症、水肿和体重下降。创伤或饥饿时负氮平衡可以达到812克/天氮排出增加开始于制动的第45天，在第2周期间达到高峰，并一直持续下去3周制动的负氮平衡需1周恢复，但7周卧床造成的负氮平衡则需要7周才能恢复内分泌系统负氮平衡的影响蛋白质丢失导致肌肉萎缩和消瘦抗利尿激素抑制产生多尿体重降低，特别是瘦体重降低内分泌系统内分泌激素抗利尿激素：制动后第23天发生抑制肾上腺皮质激素：分泌增高雄激素：降低胰岛素和前胰岛素Ｃ肽增高，利用障碍甲状腺素和甲状旁腺素：增高或不稳基础代谢率降低内分泌系统水电解质改变血钠、血钾、血镁、血磷酸盐和硫酸盐、血钙、尿钙血胆固醇增高，高密度脂蛋白胆固醇降低内分泌系统康复措施坐位站立轻度活动内分泌系统中枢神经系统环境、身体、神经和社会刺激的缺乏可以造成广泛的中枢神经系统障碍。•感觉减退•感知认知障碍•心理障碍（焦虑、抑郁）•智力减退神经系统泌尿系统结石：高钙血症、高磷酸血症、尿液浓缩、排尿动力障碍等导致肾脏和膀胱的结石、血尿。膀胱结石的发生率可高达15~30%感染：结石、饮水不足、尿液浓缩、保留导尿等大大增加感染率肾功能障碍：长期感染和结石均导致肾功能障碍泌尿系统康复措施直立位足量饮水清洁（间断）导尿及时治疗泌尿系统消化系统改变食欲减退。便秘：肾上腺素兴奋度增加，肠道活动相对抑制，加上血浆容量降低和相对脱水，导致便秘消化系统康复措施直立位适当活动改变饮食结构消化系统制动的逆向思维既然不动会导致合并症既然适当活动可以避免这些合并症既然适当的活动是安全的为什么我们不能在临床工作中应用这些活动和运动呢？！运动的利弊运动(exercise,mobilization)与制动相对应，是康复治疗中促进机体功能恢复的主要手段但是运动也有利弊运动治疗价值-1避免制动的弊端•适当的活动可以有效地防止制动弊端的发生•各种疾病或损伤早期康复最重要的康复措施就是在不加重组织负担的前提下，保持必要的身体活动。这类活动往往只需要很低强度运动价值运动治疗价值-2促进组织适应性改变•肌肉力量、耐力和神经-肌肉功能•骨钙代谢和关节柔韧性•平衡和协调能力•有氧运动能力和呼吸功能•肌肉和心肌血液循环•糖代谢和内分泌•中枢神经功能运动价值运动治疗价值-3促进组织再生、修复和功能重塑•动物实验逐步证明运动训练对肌肉损伤后的肌肉细胞的再生、修复和功能重塑有积极的作用•运动训练也对中枢神经功能重塑有明确的作用运动价值运动治疗价值-4改善情绪•提高内啡肽释放•改善情绪和心态•促进功能恢复运动价值运动的危险-1运动损伤，常见因素包括•准备或结束活动不充分•运动训练强度或总量过大•运动方式选择不当•运动训练动作错误•高危患者的病情判断失误运动危险常见的运动损伤关节扭伤或脱位韧带拉伤或断裂骨折（常见疲劳性骨折）椎间盘突出或腰椎滑脱运动危险运动的危险-2脏器功能衰竭，包括•心力衰竭•肾功能衰竭•呼吸功能衰竭运动危险运动的危险-3心脑血管事件•脑卒中•心肌梗死•心脏骤停•心律失常运动危险制动与运动的对立与统一制动与运动是对立统一的矛盾体两者都是临床和康复医疗必要的手段过分强调任何一方都会导致临床问题合理处理两者关系是临床和康复治疗的艺术体现高水平的医疗不仅是技术的表现，而且是艺术的体现，是具有创造性的艺术谢谢