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美国肝病学会实践指南慢性乙型肝炎：2009年更新AnnaS.F.Lok,BrianJ.McMahonDxyerjsxyxk本指南已经美国肝病学会批准并代表该学会的立场，同时也已经美国感染病学会认可。对应接受HBV感染检测者的推荐意见：1．下列人群应接受HBV感染的检测：出生于高或中度流行区者（表2）、在美国出生、婴儿期没有接种疫苗的人，其父母出生在HBV高感染地区、慢性转氨酶升高者、须接受免疫抑制治疗的患者、与男性有性行为的男人、有多性伴侣或有性病史者、监狱里的犯人、曾有注射吸毒史者、肾透析患者、HCV或HIV感染者、妊娠妇女、HBV感染者的家庭成员、家族成员和与之有性接触者。应进行HBsAg和抗-HBs检查，阴性者应进行疫苗接种。（Ⅰ）慢性HBV感染者的乙型肝炎传播的咨询和预防的建议2．携带者应接受关于预防传播HBV的咨询（表3）。（Ⅲ）3．携带者的性接触者或家庭接触者如HBV血清学标志阴性应接种乙肝疫苗。（Ⅲ）4．HBV感染母亲的新生儿应在出生后接受HBIG和乙肝疫苗，并完成推荐的免疫接种程序。（Ⅰ）5．持续处于HBV感染的风险者如HBsAg阳性母亲的婴幼儿、医务人员、透析患者、和携带者的性伴侣应该接受对疫苗应答反应的检测。（Ⅲ）母亲携带者的婴儿应于9-15个月龄时进行疫苗接种后检测，其他人群应于最后一剂接种后1-2月进行检测。（Ⅲ）对慢性血液透析的患者的免疫应答检测推荐每年进行一次。（Ⅲ）6．乙肝携带者应禁止或仅有限饮酒。（Ⅲ）7．仅有抗－HBc阳性者以及来自低流行区无HBV感染危险因素者应给予全程乙肝疫苗接种。（Ⅱ-2）慢性HBV感染者的初步评估的建议8.新近诊断慢性HBV感染者的初步评估应该包括病史、体检和实验室检验，详见表5.(III)9.所有慢性乙型肝炎患者如对甲型肝炎无免疫力应接受间隔6-18个月两个剂量的甲肝疫苗。(II-3)慢性HBV感染患者监测的建议(图1):10.HBeAg阳性和HBeAg阴性患者一旦达到慢性乙型肝炎诊断标准（表4）应接受治疗前评估(I)11.HBeAg阳性患者●ALT持续正常的HBeAg阳性患者应间隔3-6个月检测一次ALT，当ALT水平升高，ALT和HBVDNA应该更经常的检测。HBeAg状态应该6-12个月检测一次。（II)●ALT水平升高1-2×ULN后3-6个月患者仍保持HBeAg阳性、HBVDNA20,000IU/mL或仍保持HBeAg阳性、HBVDNAlevels20,000IU/mL、及年龄40岁的患者应考虑进行肝穿刺，假如肝脏活组织学检查显示中/重度炎症或明显的肝纤维化应考虑治疗。(III)保持HBeAg阳性、HBVDNAlevels20,000IU/mL的患者ALT升高2×ULN后3-6个月应考虑治疗。(III).12.HBeAg阴性患者:●HBeAg阴性、ALT正常以及HBVDNA2,000IU/mL的患者在第一年内应每3个月检查一次ALT和HBVDNA以确定他们确实处于“非活动携带状态”，然后每6-12个月一次。(III)●如ALT或AST升高超过正常上限，应进行HBVDNA以及更为频繁的监测。(III).HCC筛查的建议13.HCC高危的HBV携带者如亚裔男性40岁以上和女性50岁以上者、肝硬化患者、HCC家族史者、非洲20岁以上者、以及任何40岁持续或间隔ALT升高和/或HBVDNAlevel2,000IU/mL的患者应每6-12个月接受一次超声检查。(II-2)14.对有HCC高危因素的、生活在超声不易得到地区HBV携带者，应考虑使用AFP定期筛查。(II-2)关于谁该治疗及用什么抗病毒药物治疗的建议：（表12）15.HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者a.ALT大于2倍正常值或肝组织学检查示中/重度肝炎，以及HBVDNA20,000IU/mL。此类患者应考虑予以治疗(I)●代偿期肝病患者应该推迟3-6个月治疗以确定是否会发生HBeAg自发性血清学转换。(II-2)●伴有黄疸的ALT发作者应立即接受治疗。(III)●治疗开始可以选用7种已被批准的药物任何一种，但优先考虑pegIFN-α、替诺福韦或恩替卡韦。(I)b.ALT持续正常或轻度升高(2倍正常值)。此类患者一般不考虑开始治疗。(I)●对于波动性或轻度ALT升高的患者尤其是40岁以上的患者应考虑肝脏活组织检查。(II-3)●假如肝组织学检查存在中/重度坏死性炎症或明显肝纤维化，可以开始治疗。(I)c.ALT超过2倍正常值的儿童此类患者如ALT升高达到这个水平超过6个月应考虑予以治疗。(I)●可以应用IFN-α或拉米夫定开始治疗。(I)16.HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者(血清HBVDNA20,000IU/mL以及ALT2倍正常值)应考虑治疗。(I)●低水平HBVDNA(2,000-20,000IU/mL)和ALT正常临界值或仅轻度升高的HBeAg阴性患者应考虑肝穿刺组织学检查。(II-2)●如肝脏组织学显示中/重度炎症或显著地肝纤维化，应考虑开始治疗。(I)●治疗开始可以选用7种已被批准的药物任何一种，但考虑到需要长期治疗应优先考虑pegIFN-α、替诺福韦或恩替卡韦。(对于pegIFN-α、替诺福韦、或恩替卡韦证据级别I，对于IFN-α、阿德福韦酯、替比夫定和拉米夫定证据级别是Ⅱ-1)17.对以前IFN-α（标准的或聚乙二醇的）治疗应答失败的患者，如符合上述所列标准，可以使用核苷类药物（NA）。(I)18.治疗初始应答失败的患者（由核苷类似物至少治疗6个月后血清HBVDNA下降2log而证实）应换成其他药物治疗或接受加药治疗。(Ⅲ)19.接受NA治疗过程中出现突破性感染的患者（表13）●应确定其依从性，对于药物长时间失效的患者应重新开始治疗。(Ⅲ)●如有可能从突破性感染中鉴别出原发性无应答，应该进行耐药变异的确定实验，并能确定是否存在多药耐药（对于已接触过超过一种以上的NA患者）。(Ⅲ)●所有出现病毒学突破的患者均应考虑挽救治疗。(Ⅱ-2)●无明确乙肝治疗适应症的患者和持续的代偿性肝病患者，可以考虑撤药治疗，但此类患者需要严密监测，一旦出现严重的肝炎发作，应立即重新开始治疗。(Ⅲ)20.拉米夫定（或替比夫定）耐药的HBV感染的患者a.如应用阿德福韦酯，拉米夫定（或替比夫定）应继续治疗，疗程不定，以降低过渡时期肝炎发作的风险和以后发生阿德福韦酯耐药的风险。（拉米夫定耐药HBV证据级别Ⅱ-3，替比夫定耐药HBV证据级别Ⅲ）b.如应用替诺福韦，推荐拉米夫定（或替比夫定）继续治疗以降低此后抗病毒药物耐药的风险。(Ⅲ)c.如应用恩替卡韦，拉米夫定或替比夫定应停药，因为继续存在的拉米夫定-（或替比夫定）耐药变异将增加恩替卡韦耐药的危险。(lamivudine-耐药HBV证据级别为Ⅱ-3，替比夫定耐药HBV证据级别Ⅲ)恩替卡韦并非理想的选择，因为随着时间的推移恩替卡韦耐药的风险增加。(Ⅱ-2)21.阿德福韦酯耐药性HBV患者的治疗a.以前没有应用过其他NA药物的患者，可以加用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦。作为选择，阿德福韦酯也可以停用，而使用替诺福韦加拉米夫定或恩曲他滨。(Ⅲ)b.以前拉米夫定耐药的患者，如换用阿德福韦酯时拉米夫定已经停用，可以停用阿德福韦酯而使用替诺福韦加拉米夫定、恩曲他滨(Ⅱ-2)或恩替卡韦(Ⅲ)，但这种联合应答反应的持久性尚不清楚。22.恩替卡韦耐药HBV患者的治疗a.阿德福韦酯或替诺福韦可以应用，因为体外研究显示，它对恩替卡韦耐药性HBV有抗病毒活性，但缺乏临床资料。(Ⅱ-3)23.代偿期肝硬化患者—对ALT2倍正常值，和ALT正常或仅轻度升高但血清HBVDNA水平高（2,000IU/mL）的患者应考虑治疗。(Ⅱ-2)a.代偿期肝硬化患者最好应用NAs治疗，IFN-α相关的肝炎激活有致肝功失代偿的风险。考虑到长期治疗的需要，替诺福韦或恩替卡韦是优先的选择(Ⅱ-3)24.失代偿期肝硬化患者—应尽快选用一种既能快速抑制病毒耐药风险又低NA。(Ⅱ-1)a.拉米夫定或替比夫定可以与阿德福韦酯或替诺福韦联合作于初始治疗以降低耐药的风险。(Ⅱ-2)b.这种情况下，恩替卡韦或替诺福韦单独治疗是恰当的，但其在失代偿期肝硬化患者应用的安全性和有效性的临床资料缺乏。(Ⅲ)c.治疗应于移植中心协调一致。(Ⅲ)d.失代偿期肝硬化患者不能使用IFN-α/pegIFN-α。(Ⅱ-3)25.非活动HBsAg携带状态没有抗病毒治疗的指征，但应予以监测(见建议12)。(Ⅱ-2)给药方案26.IFN-α和pegIFN-α皮下注射给药。a.IFN-α成人的推荐剂量是5MU/日或10MU，每周三次。pegIFN-α2a的推荐剂量是180mcg/周。(I)b.IFN-α儿童的推荐剂量是6MU/m2、最大10MU，每周三次。(I)PegIFN-α尚未批准用于儿童慢性乙型肝炎的治疗。c.对于HBeAg阳性慢性乙型肝炎的推荐疗程是普通IFN-α16周，pegIFN-α48周。(I)d.对于HBeAg阴性的慢性乙型肝炎，普通IFN-α和pegIFN-α的推荐疗程均为48周。(Ⅱ-3)27.拉米夫定口服给药。a.对于肾功能正常又无HIV合并感染的成人，拉米夫定推荐剂量是100mg/天。(I)患者估计肾小球滤过率50mL/min时，剂量应予以调整(表10a)。(I)b.对于儿童拉米夫定的推荐剂量是3mg/kg/d，最大100mg/d。(I)c.对于合并感染HIV的患者，拉米夫定的推荐剂量是150mg，每天2次。拉米夫定只能是与其他抗逆转录病毒药物联合应用。(I)28.阿德福韦酯口服给药。a.对于肾功能正常的成人，阿德福韦酯的推荐剂量是10mg/d。(I)患者估计肾小球滤过率50mL/min时，剂量需要予以调整(表10b)。29.恩替卡韦口服给药。a.对于肾功能正常的成人，以前未接受过拉米夫定治疗的患者，恩替卡韦的推荐剂量是0.5mg/d；而对于拉米夫定治疗失败或耐药的患者，恩替卡韦推荐剂量1.0mg/d。(I)患者估计肾小球滤过率50mL/min时，剂量需要予以调整(表10c)。30.替比夫定口服给药。a.对于肾功能正常的成人，替比夫定的推荐剂量是600mg/d。(I)患者估计肾小球滤过率50mL/min时，剂量需要予以调整(表10c)。。31.替诺福韦口服给药。a.肾功能正常患者替诺福韦的推荐剂量时300mg/d。(I)患者估计肾小球滤过率50mL/min时，剂量需要予以调整(表10e)。32.核苷类似物治疗的疗程a.HBeAg阳性慢性乙型肝炎—治疗应持续至患者获得HBeAg血清学转换和HBVDNA检测不到，再治疗到抗-HBe出现后至少6个月。(I)●停药后密切的监测以防反跳是必要的的。(I)b.HBeAg阴性的慢性乙型肝炎—治疗应持续到患者获得HBsAg的清除。(I)c.代偿期肝硬化—此类患者应接受长期治疗。但对于HBeAg阳性患者，如确定获得HBeAg血清学转换并完成至少6个月的巩固治疗后、HBeAg阴性患者确定获得HBsAg的清除，可以终止治疗。(Ⅱ-3)●如停止治疗，必须密切观察以防止病毒复发和肝炎发作。(Ⅱ-3)d.失代偿期肝硬化和肝移植后复发性肝炎—推荐终身治疗。(Ⅱ-3)关于HBV/HIV合并感染的治疗建议33.符合慢性乙型肝炎标准的患者应接受治疗(Ⅲ)●ALT波动或轻度升高（1-2倍正常值）的患者应考虑肝穿刺活组织检查。(Ⅱ-3)34.没有接受HAART或近期不需要进行HAART的患者应该进行不针对HIV的抗病毒治疗，如pegIFN-α或阿德福韦酯。尽管替比夫定并不作用于HIV，但这种情况下，不应该使用替比夫定。(Ⅱ-3)35.需要接受对HBV和HIV同时治疗的患者应该接受对两种病毒均有抗病毒作用的治疗：优先使用拉米夫定+替诺福韦或恩曲他滨+替诺福韦。(Ⅱ-3)36.已经接受有效的HAART的患者，如不包括有效地抗HBV药物，可以接受pegIFN-α或阿德福韦酯的治疗。(Ⅱ-3)37.拉米夫定耐药的患者，应加用替诺福韦。(Ⅲ)38.当HAART方案更改，在没有其他可替代的有