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美尼尔综合症的发病机制及治疗手段的研究进展陈亮亮浙江大学临床医学0701摘要：美尼尔综合症（MD）是以内耳膜迷路积水为特征的疾病，对于其发病机制目前善无定论，且没有特效治疗手段与治疗药物。国内外众多学者为攻克该病作了无数的研究，本文就该病的发病机制及治疗手段的研究进展作综合整理。关键词：美尼尔，机制，药物治疗，手术治疗Abstract:Meniere'ssyndrome(MD)ischaracterizedbyaccumulationofwaterwithinthemembranouslabyrinth.Foritsnon-conclusiveofthediseasepathogenesis,thereisnospecifictreatmentandtherapy.Inordertoovercomethediseasemanyscholarsmadeamyriadofresearches.Thisarticleaimsatconsolidatingthepathogenesisandtreatmentofthediseaseresearchprogress.Keywords:Meniere'ssyndrome,pathogenesis,medication,surgery正文：美尼尔综合症又称梅尼埃综合症（MD）是以内耳膜迷路积水为特征的疾病，以突发性眩晕、耳鸣、耳聋或眼球震颤为主要临床表现，眩晕有明显的发作期和间歇期。本病的发病机制目前善无明确的定论，但迄今为止对本病的共识包括以下3个方面。（1）MD是一种特发性的内耳疾病；典型的临床症状包括反复发作的旋转性眩晕、波动性听力下降、感音神经性聋、耳鸣及耳胀满感等；基本病理改变为膜迷路积水。（2）MD病因尚不确定，各种导致内淋巴分泌过多或吸收障碍的因素均有可能促成内淋巴积水。（3）本病目前尚无特效疗法，治疗模式仍以药物治疗（全身给药）为主，晚期或药物治疗无效时方考虑外科治疗。[1]一、MD发病机制的研究进展冯勃于2005年曾对美尼尔病的发病机制作过综述，总结为如下：1、内淋巴机械阻塞与内淋巴吸收障碍学说；2、免疫性损害学说；3、变态反应学说；4、植物神经功能紊乱及内耳微循环障碍学说；5、解剖因素学说；6、内淋巴高压学说；7、膜迷路破裂学说；8、Ca超载学说；9、感染学说；l0、遗传因素学说；11、创伤与MD；12、ES功能紊乱学说；13、其他精神因素内分泌障碍等。[2]他所参考的文献大多发表于2000年之前，近年来对美尼尔病因的研究也基本上也都关注于以上的几点。崔银珠支持内淋巴道阻塞或内淋巴囊功能障碍是梅尼埃病的病因之一。内淋巴分泌过度造成颞骨内内淋巴过多也是梅尼埃病的病因。梅尼埃患者体内抗利尿激素水平明显增高。耳蜗内有两个渗透梯度，一个在淋巴周间隙和内淋巴囊之间，另一个在耳蜗尖端和基底问的内淋巴隙内，这两个梯度中任何一个稍有失衡便会发生内淋巴积液。[3]英国学者通过对46例MD患者外周血中各种抗体水平的监测，验证了变态反应在MD发病机制中是存在的，内淋巴液同样具有免疫作用，一些抗原抗体反应可以引起内淋巴液失衡，出现膜迷路积水症状。[4]不少研究表明螺旋蜗轴静脉和螺旋韧带易发生急性炎性变及炎性细胞浸润，在鼓阶受到抗原刺激时，抗原被螺旋韧带快速吸收，所以螺旋韧带的损伤和水肿可能影响内耳的炎症及导致内淋巴积水的发生，而螺旋韧带炎症的可能结局是类似血管纹萎缩那样的螺旋韧带萎缩。在上文提到的冯勃的综述中，第4点植物神经功能紊乱及内耳微循环障碍学说支持螺旋韧带毛细血管通透性增加引起膜迷路积水。英国学者为了验证螺旋韧带的炎症是否会引起梅尼埃病，通过对照实验证明了梅尼埃病的螺旋韧带不存在长度、宽度的改变及纤维细胞密度的减少而无萎缩现象，从而不支持在梅尼埃病中螺旋韧带存在先前炎性反应的推测。[5]二、目前MD治疗手段的研究进展同它的机制一样，MD的治疗目前仍处于探索阶段，没有特效治疗药物，外科手术也很局限，但其治疗手段已经有了大量的报道。（一）药物治疗及中医治疗手段1、利多卡因利多卡因为酰胺类局麻药及抗心律失常药，用于治疗美尼尔病，主要利用了其局部麻醉的作用。其抗眩晕的机制可能系通过抑制前庭系统功能而发挥作用。一般认为利多卡因改变了神经纤维的钠(或钾)通道，阻止了前庭神经通路的传导过程；同时在中枢，对小脑细胞的钠转运也有影响，从而衰减或消除了前庭的病理性刺激，使患者的眩晕症状得以减轻或消失。[6]陈国富以传统的脱水剂、扩血管药及镇静剂等进行治疗为对照组，用利多卡因治疗138例患者，发现其病情缓解率明显提高，治疗的疗程明显缩短。[6]生脉注射液由红参、五味子、麦冬配制而成．有活血化瘀生津复脉功效，可增强人体应激状态下的非特异性抵抗力，小剂量给药，可降低血粘度，减少血小板聚集，有效改善微循环。蔡娟与王志强利多卡因和生脉注射液合用治疗梅尼埃综合征发现比单用利多卡因疗效更好，效果显著，不良反应少。[7]时延利用利多卡因治疗30例病人，治愈率77%，有效率93%，他指出利多卡因治疗美尼尔病的机理，除了其局部麻醉作用外，还有可能与其扩张小动脉血管作用有关。[8]李俞晓[9]等及张茂峰[10]等用丁咯地尔联合利多卡因治疗梅尼埃病，治疗组总有效率为高于对照组总有效率，治疗组效果明显优于对照组。2、丹参注射液复方丹参注射液是由中药丹参和降香制成的针剂，具有活血化瘀，对抗血管痉挛，改善微循环，增加血流量，改善组织的血液供应。同时，能够改善血小板功能，抑制血小板聚集、降低血液粘稠度等。这些药理作用可有效改善内耳微循环，解除迷路积水，改善眩晕症状。徐会强在常规治疗的基础上，加用复方丹参注射液辅助治疗取得了显著的效果，总有效率达91.3%与对照组75.6%相比，有显著性差异(P0.05)。[11]近年来很多学者用丹参注射液与其他药物联用治疗美尼尔综合症，均取得满意的结果。现报道部分如下：杨其旭[12]丹参注射液联合刺五加注射液治疗56例；谢丽福等[13]用β-七叶皂苷钠与丹参注射液静脉滴注治疗42例；马蓉[14]用复方丹参注射液合泽泻加味汤治疗36例；[15]马岩等用盐酸培他啶氯化钠注射液与复方丹参注射液合用静滴治疗59例。3、半夏白术天麻汤与温胆汤[16]半夏白术天麻汤基本方：半夏12g、白术15g、茯苓15g、天麻15g、甘草9g、橘红6g、生姜1片、大枣2枚。方中用半夏、天麻配伍，去湿化痰熄风，止眩晕。迷路水肿是美尼尔病的主要病理改变，茯苓、白术有健脾祛湿，促进迷路水肿消散。甘草调和诸药，具有燥湿化痰熄风，健脾祛湿的功效。张浒[16]、李建超[17]、潘丽君[18]等采用半夏白术天麻汤加减治疗美尼尔病，均取得较好疗效。[19]温胆汤起源较早，半夏白术天麻汤为温胆汤的一类方，故用温胆汤治疗美尼尔病，与半夏白术天麻汤有相近的疗效。尚朝军[20]、杨燕玲[21]、于慧雯[22]、韩建宇与靳光荣[23]等诸多学者用温胆汤治疗该病均取得了显著的疗效。4、定眩汤、镇眩汤、清眩汤美尼尔综合征西医认为是内耳膜迷路水肿及前庭神经性疾患所引起，此病属中医“眩晕证”的范畴。[24]定眩、清眩类药物即为中医中治疗眩晕的药物。曹江采用自拟定眩汤（葛藤、泽泻、半夏、白术、天麻、枳实、龙骨、草决明、川芎、蔓荆子、女贞子、柴胡）治疗美尼尔综合征138例，结果总有效率96％，结果提示本方具有化痰降逆、镇肝和中、定眩止呕的功效。[24]王朝阳自制清眩汤：半夏12g，陈皮l0g，枳实l0g，甘草6g，竹茹15g，泽泻24g，苍术15g，远志12g，枣仁30g，珍珠母30g，干姜6g。治疗60例美尼尔病病人，治疗结果：痊愈32例(53.3%)，显效18例(30.0%)，进步7例(11.7%)，无效3例(5.0%)，总有效率为95.0%。他认为清眩汤功能燥湿化痰、清热除烦。全方配伍得当，标本兼治，故取得较好的疗效。[25]另外，其他学者如蔡凤信[26]、吴红[27]等等均采用定眩、清眩药物治疗美尼尔病取得较好的疗效。5、头皮针治疗头皮针法是通过刺激头部发际区域的特定部位治疗疾病的一种疗法。头皮针法早在20世纪50年代就有人提出，但真正在临床上推广则在70年代以后。通过大量病人的治疗，证明头皮针法不仅方法简便安全，而且对脑部引起的多种疾病有独特的效果。万春晓用头皮针治疗美尼尔病60例，出现症状即进行针灸治疗，治疗前未用任何中西药治疗，治疗结果显效86.67%，有效10.00%，有效率96.67%，疗效显著。[28]周秋芳等应用多头火针配合经穴磁导疗法治疗美尼尔病323例，取得了显著疗效，治疗结果：323例接受治疗患者中，痊愈198例，显效112例，有效13例，愈显率为95．98％。实践证明，火针可使病变部位皮肤温度明显提高，微循环明显加快，血流状态明显改善，同时也可改善炎症灶微循环和淋巴循环，促使炎症渗出物吸收，有效控制内耳眩晕症的发作，其疗效迅速显著而无任何副作用。[29]段惠芳等采用高压氧配合针刺百会穴治疗美尼尔病，结果:33例患者中,治愈25例,好转7例,无效1例,总有效率为96.97%。得出结论：针刺百会与高压氧结合的方法治疗美尼尔氏病,既发挥针灸治疗局部取穴开窍、熄风、升阳的作用,同时高压氧又能改善内耳微循环,能显著提高疗效。[30]6、鼓室内注射庆大霉素庆大霉素为一类广谱抗生素，对于美尼尔病，学者们主要用其在鼓室内注射治疗难治性美尼尔病。鼓室内注射庆大霉素是是通过选择性破坏前庭毛细胞来控制眩晕发作，对患者听力破坏的程度较轻，但必须严格控制其注射的剂量。[31]侯秋来等经鼓室内微导管持续泵入庆大霉素治疗单侧难治性美尼尔病21例，平均随访23个月，眩晕完全控制18例，明显减轻3例，其中有2例复发再次治疗后眩晕消失，听力无明显改变有15例，听力平均下降5.1～7.6dB的有5例，听力平均下降10.4dB以上者1例；耳鸣消失者9例，明显减轻者6例，不变者6例。结论：经鼓室微导管持续泵入庆大霉素治疗难治性梅尼埃病，可有效地控制眩晕，改善耳鸣，对听力的损害较轻微，可作为单侧难治性梅尼埃病的首选治疗方法。[32]崔勇等经滴定法鼓室内注射庆大霉素，随访满2年共11例难治性梅尼埃病患者的眩晕控制率及听力损失情况，结果：眩晕控制率达到A级的72.7%（8/11），B级的18．2%（2/11）。全部11例患者中，仅2例患者出现15dB的听力下降。证明滴定法在临床上是一个既兼顾眩晕控制，又减少听力下降的有效的注射方法。[33]（二）手术治疗手术治疗适用于药物治疗1年或1年以上疗效不佳的情况，美尼尔病的手术治疗可分为两大类：一是保守性手术，二是破坏性手术。前者比较符合生理要求，但疗效存有争议；后者解除眩晕比较确切，但不符和生理功能而且严重影响听力。[34]保守性手术主要有内淋巴转向手术，破坏性手术为破坏末梢器官或切断内耳末梢器官的神经分布。内淋巴囊外科手术是眩晕外科治疗中保守性手术的代表性手术。它的理论基础是基于内淋巴囊含有膜迷路之吸收上皮的主要结构，而内淋巴囊引流可为内淋巴提供更好的引流。理论上内淋巴系统的减压和引流可减少内淋巴的增量。其中以内淋巴囊乳突分流术较安全，效果好，适于典型美尼尔病。[35]选择性前庭神经切断术被广泛接受为治疗顽固眩晕的标准的破坏性手术。谭长强与G.B.Brookes通过观察和比较常规乙状窦后径路选择性前庭神经切断术（SVNT）(12例)与乙状窦后径路内镜下选择性前庭神经切断术（SVNT）(9例)的两组手术患者手术前后临床症状、听觉和前庭功能、面神经功能检查结果，得出结论：乙状窦后径路SVNT作为目前普遍采用的控制梅尼埃病眩晕症状的一种较为安全可靠的手术方法，可较好地保存听觉功能和面神经完整性；术中应用内镜使该手术成为微创过程，可有效地减轻对脑组织的压迫和损伤。[36]韩杰等通过对21例梅尼埃病患者行内淋巴囊减压术、9例行乙状窦后前庭神经切断术，并进行随访观察，探讨了不同手术治疗梅尼埃病的临床疗效，得出结论：内淋巴囊减压术仍然是手术治疗梅尼埃病的首选方法，但对内淋巴囊手术治疗无效或严重眩晕失去工作能力者．应考虑采用前庭神经