群体性不明原因疾病

群体性不明原因疾病个案调查表国标码：□□□□□□病例编码：□□□□1.一般情况1.1姓名：______________1.2身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：（1）男□（2）女□1.4年龄（岁）：_________□□1.5职业：（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）民工（10）农民（11）牧民（12）渔（船）民（13）干部职员（14）离退人员（15）家务待业（16）医护人员（17）其他□□1.6现居住地：_________省_______市______县（区）______乡（街道）______村联系电话：_______________________________________1.7工作单位：_______________________________________1.8户口所在地（详细填写）_______省______市_____县（区）______乡（街道）______村1.9家长姓名__________________工作（学习单位）____________________1.10发病时间_________月_______日确诊时间_______月_________日1.11出院时间__________月_____日住院时间_______月_________日1.12住院单位_____________________________________________________________1.13病人转归（1）痊愈（2）未愈（3）好转（4）死亡□1.14死亡时间__________月_______日1.15报告单位______________________________________________________________1.16报告时间______________________________________________________________2.主要临床表现2.1呼吸道症状2.1.1发热（1）有（2）无□2.1.2鼻塞（1）有（2）无□2.1.3流涕（1）有（2）无□2.1.4咽痛（1）有（2）无□2.1.5咳嗽（1）有（2）无□2.2体温____________℃，发热持续_________________天2.3脉搏_________次/分2.4呼吸_________次/分2.5血压__________/________mmHg2.6恶心呕吐（1）有（2）无□2.6.1呕吐方式为喷射状（1）有（2）无□2.6.1.1先吐后泻（1）有（2）无□2.6.1.2先泻后吐，吐泻同时（1）有（2）无□2.6.2呕吐物性状_________________________2.7大便性状（1）水样便（2）粘液便（3）脓血便（4）成形便□2.8腹痛（1）有（2）无□2.8.1里急后重（1）有（2）无□2.8.2绞痛（1）有（2）无□2.9大便失禁（1）有（2）无□2.10腹痛部位（1）上腹部（2）下腹部（3）脐周□2.11少尿（1）有（2）无□尿量________ml，持续时间_________天2.12多尿（1）有（2）无□尿量________ml，持续时间_________天2.13神经系统症状2.13.1头痛.（1）有（2）无□尿量________ml，持续时间_________2.13.2烦躁（1）有（2）无□2.13.3昏迷.（1）有（2）无□2.13.4谵语（1）有（2）无□2.13.5惊厥（1）有（2）无□2.13.6抽搐（1）有（2）无□2.13.7颈强直（1）有（2）无□2.13.8颅内压增高（1）有（2）无□2.13.9呼吸减弱（1）有（2）无□2.13.10呼吸衰竭（1）有（2）无□2.13.11浅反射（1）有（2）无□2.13.12巴氏症（1）有（2）无□2.13.13布氏症（1）有（2）无□2.13.14克氏症（1）有（2）无□2.14口唇青紫（1）有（2）无□2.15瞳孔缩小（1）有（2）无□2.16瞳孔放大（1）有（2）无□2.17大汗淋漓（1）有（2）无□2.18黄疸（巩膜、皮肤）（1）有（2）无□2.19出血（皮肤、黏膜、鼻出血、喀血）（1）有（2）无（在出血的方式上打勾）□2.20皮疹（1）有（2）无□2.20.1出现日期月日2.20.2皮疹持续时间天2.20.3皮疹分布部位2.21淋巴结肿大（1）有（2）无□2.21.1肿大部位2.21.2出现日期月日3、实验室检测结果3.1血常规红细胞计数×1012/L白细胞计数×109/L中性粒细胞%淋巴细胞%3.2脑脊液糖mmol/L蛋白g/L细胞计数×106/L中性粒细胞%淋巴细胞%3.3尿常规3.3.1蛋白尿（1）有（2）无□3.3.2血尿（1）有（2）无□3.3.3管型尿（1）有（2）无□3.4血清学检测结果第一次采血时间月日结果第二次采血时间月日结果3.5细胞、病毒培养分离标本名称采样时间结果3.6毒物检测标本名称采样时间结果3.7临床医生诊断意见4相关资料4.1发病前三日饮食情况食物名称当日（月日）昨日（月日）前日（月日）早中晚早中晚早中晚就餐场所同餐人数4.2病人隔离（1）有（2）无□4.3消毒措施（1）有（2）无□4.4治疗使用主要药物的名称与剂量：4.5治疗的费用：4.6饮水类型4.6.1浅井水（1）有（2）无□4.6.2深井（1）有（2）无□4.6.3江水（1）有（2）无□4.6.4河水（1）有（2）无□4.6.5塘水（1）有（2）无□4.6.6沟水（1）有（2）无□4.6.7自来水（1）有（2）无□4.6.8饮开水（1）有（2）无□4.7家庭成员共人相同发病情况人4.8病人外出史（1）有（2）无□外出时间外出地点4.9近一年内接种过何种疫苗接种时间4.10近期使用过何种鼠药4.11近期使用过何种农药4.12近年本村（街道）动物死亡情况（1）有（2）无□死亡种类与数量4.13本村（街道、学校、工矿）人口数(必要时记录各年龄人口数)5调查人员意见调查者单位调查人调查时间