老年人心脏病

老年人心脏病问：正常老龄化的心血管有什么改变?答：正常老龄化的心血管有下列变化：1．心脏改变不明显：除了左室壁稍增厚外，心脏形态学正常；收缩功能正常；早期舒张功能下降，心肌顺应性下降，等容舒缓时间增加，二尖瓣硬化。2．静息时心率无变化：最大心率减少(因8受体反应性下降，1年少1跳．／min)；静息及运动时心搏出量不变；舒张末期容积和每搏搏出量增加。3．动脉、静脉结构与功能逐渐恶化：小动脉中层增厚、弹性减弱；血管阻力增加；自主神经对血管的调节不那么有效；站立时血压明显下降(压力感受器反射减弱)。问：什么是心脏的舒张功能减退?答：指血流充盈心室时，阻力增加。特别是老年人并高血压或并有老年性淀粉样变，其机制是心肌细胞的胞浆网不能把收缩时释放出来的Ca2+再回收。这一过程是通过cAMP介导的。cAMP所以减少，可能是由于生理老龄化时8肾上腺素能反应下降所致。如胸片未见心力衰竭或明显肺部病变，病人又有呼吸困难，疲乏等症状，应注意有无心脏舒张功能减退。治疗舒张功能减退与治疗收缩功能减退，方法不同。最好延长舒张期充盈的药物，如J3阻滞剂，钙拮抗剂等。问：老年人的心肌梗死，临床症状是否较不明显?答：老年人心肌梗死更容易出现呼吸困难、昏厥、迷糊，而心前区痛较少，其原因也可能是由于肾上腺素能反应下降。由于老年人心肌梗死如此多见，任何急性发病的老年人都应当排除心肌梗死。问：70岁以上老年人做PTCA或冠脉搭桥术是否与年轻人都有同样的效果?答：有限资料证明75岁以上老年病人做冠脉搭桥病死率很低，心绞痛症状改善也很好。手术期的病死率高的原因包括：急症手术准备不充分，恶液质，心功NYHAⅣ级，既往有心肌梗死。围手术期死亡的重要原因是体外循环时间太长。术后的危险因素有：房颤、谵妄、抑郁、食欲不好、起床活动较晚。老年人PTCA的手术成功率在80岁组、60～69岁组、与70～79岁组没有多大差别。但很老的病人(80岁)，动脉硬化病变广泛，术前心功能较差，因而并发症较多。问：急性心肌梗死病人75岁是否有溶栓禁忌症?答：年龄越大，溶栓后出血并发症越多。年龄越大，MI病死率越高。但是ISIS-2临床研究证明即使80岁病人做溶栓疗法，也能使病死率减少20％～37％。老年病人做不做溶栓，应当个别考虑。病人身体好，有典型症状、体征大面积心肌梗死，入院又很早，溶栓疗法不一定是禁忌。问：老年人最常见的瓣膜病是什么?答：主动脉瓣狭窄。65岁以上发生率4％～6％。如无症状，很难与主动脉硬化、主动脉扩张、主动脉瓣相对狭窄的收缩期杂音鉴别。65岁以上的三分之一有主动脉硬化，如有杂音应立即做UCG。问：老年人直立性低血压的问题比较多见，您怎么处理?答：直立性低血压指从卧位转直立位时，血压下降20mmHg。这是由于老年人B受体反应性下降所致，也是老年人昏厥常见原因。早晨起床，餐后较多见。有孤立性收缩压增高病人服降压药时也很常见。诊断应当在卧位时测压1次，在直立位1～5rain再测1次。没有高血压的老年人直立性低血压处理：无需用药。老年人起床应当慢，夜间睡觉枕头较高一些。有高血压病人应仔细选择降压药减轻症状，少用利尿剂。可选用a受体拮抗剂、钙拮抗剂。问：到哪个年龄可以不用测血胆固醇?答：降胆固醇要降10年才见效，才能减少心肌梗死的危险性。假如以男性平均寿限80岁，女性平均寿限85岁，那么健康老人70岁以上就可以不经常做胆固醇普查了，一般1年查1次也就够了。但对已有动脉粥样硬化症状的病人不在此限，这种病人应当强力尽快地降胆固醇。问：老年妇女用雌激素替代疗法对冠心病有作用吗?答：流行病学调查证明绝经后，动脉硬化疾病明显增加，而且是老年妇女主要死因。在生化方面，雌激素提高HDL、降低LDL。从理论上说，应当对心脏危险因子有效。可是好几个临床研究却证明替代疗法无效，不良反应还很多。问：老年人的控制胆固醇到什么水平合适?答：过去文献说，老年人最好的LDL水平为年龄加100，例如79岁男性，LDL170mg％(4．4mmol／L)是可以允许水平。近年文献对于老年人降胆固醇也颇有争论。一般认为应按照危险的密集程度，对降胆固醇的要求有所不同。在高危或极高危病人，应当把LDL降到100mg％以下，对中危病人130mg％就可以了。老年人降胆固醇方法与年青人相似。首先是改变生活方式，饮食中减少饱和脂肪酸。服药应考虑经济条件，胆酸结合的树脂与烟酸，往往不易耐受。吉非贝齐(Gemifibrozil)较他汀类药便宜，也是唯一能升HDL的降胆固醇药。一般来说也有效，耐受亦好。他汀类药的好处是1天服1次，降胆固醇效果明显，也为目前临床推荐首选药物。问：心血管药物对老年人有什么不良反应?答：心血管药物对老年人不良反应可分几方面：1．对精神状态方面有不良反应的药有：降压药；抗心绞痛药；抗胆碱类药(如阿托品)；中枢神经a受体作用的药(如可乐宁)；脂溶性8阻滞剂。2．对直立性低血压有影响的药：降压药；抗心绞痛药。3．对心脏传导系统有影响的药物：抗胆碱类；三环类抗抑郁药；主要的安定剂；钙拮抗剂(如异搏定)；8阻滞剂。4．对消化系统影响的药：恶心、食欲不好(如地高辛、ACEI、硝苯吡啶)；便秘、作用于心脏的钙拮抗剂、异搏定、有抗胆碱效用的药)。问：老年人房颤常见吗?答：5％～10％65岁老年人有房颤。住院老年人房颤发生率高1倍。老年人房颤往往可以引起其他病，如老年人房颤合并脑中风为年青人合并脑中风10倍。问：老年人房颤的抗凝疗法是否较年青人时危险性大?答：临床研究证明只要抗凝疗法剂量准确，监护得法，华夫令并不会使老年人出血并发症增加。倒是老年人其他方面问题：如易受到损害，易跌倒、有胃溃疡史、或有潜在恶性肿瘤，使出血并发症增多。问：老年病人安装起搏器的适应证是不是更严格?答：任何老年病人只要有适应证，就应当安装起搏器。老年人较常见有窦房结和房室结功能不好，也是老年人昏厥常见原因。正确地安装起搏器对老年人生活质量和寿限都有好处。