老年人的喂食技巧.

1老年人的喂食技巧南方医科大学珠江医院石红梅[e-mail]5主要内容老化对吞咽能力的影响吞咽困难的概念及常见病因老年人进食情况及吞咽困难的评估老年人安全喂食的措施及技巧6吞咽机制吞咽生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段8吞咽有关的神经支配神经功能三叉神经V面部牙齿感觉，颌肌及牙槽的本体感觉，咀嚼活动面神经VII味觉，控制颌下腺、舌下腺、泪腺及面部表情肌舌咽神经IX喉部感觉，乳头上的味蕾，吞咽动作，唾液腺分泌迷走神经X颌及咽喉的肌肉感觉舌下神经XII舌内外肌和舌肌的运动副神经XI协助迷走神经的活动9吞咽生理:摄食-吞咽阶段一般分为以下6个阶段，包括对食物的认识(认知期、先行期)进食咀嚼及食块形成食物入咽（口腔相）食块通过咽部（咽相）食块通过食道（食道相）吞咽动作3个时相（准备期）10吞咽生理：摄食-吞咽阶段1.对食物的认识（认知期、先行期）是食物入口之前的阶段意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留摄食程序：进食速度、狼吞虎咽、异食症纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑11吞咽生理：摄食-吞咽阶段2.进食口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出123.咀嚼及食块形成在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块流质饮食直接吞咽果冻、粥类等半流质食物需通过“推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块固体食物还需“磨碎咀嚼”（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部吞咽生理：摄食-吞咽阶段135.食块通过咽部（咽相）食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射约0.5s误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致吞咽生理：摄食-吞咽阶段144.食物入咽（口腔相）咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者完成困难吞咽生理：摄食-吞咽阶段15吞咽反射过程外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）孤束核（外周感受器信息汇总）延髓网状结构吞咽中枢（吞咽运动程序）运动神经元（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）吞咽相关肌肉上位中枢（大脑皮层）166、食块通过食道（食道相）食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）吞咽生理：摄食-吞咽阶段17老化对吞咽能力的影响老化的结果：下颌的强度下降、肌力下降、唾液生成减少、牙龈收缩、牙齿脱落，导致食物粉碎障碍，口腔内食物保持能力低下，吞咽反射迟缓环境改变、社会心理因素：孤独、独居、抑郁、注意力集中困难18老化对吞咽能力的影响正常的老化过程不会对口腔肌肉功能吞咽效率及安全构成重要的影响但老人常会:感觉食物乏味；咀嚼及吞咽较吃力；需要较长时间吞咽及把食物传送到胃健康状态欠佳时食物进入气管/呛噎的危险增加19吞咽困难的常见病因口咽部疾病：咽炎、咽肿瘤、咽喉壁脓肿食管疾病：食管瘢痕性狭窄、食道肿瘤神经肌肉疾病：脑中风、老年痴呆、帕金森、重症肌无力。头颅外伤、多发性硬化与治疗相关的：口、咽、喉的放射治疗，舌头切除、喉部及食道手术，声带瘫痪精神性疾病20吞咽困难的概念吞咽困难：老年人由于口腔前部到贲门吞咽通道中的某一部分发生病变，吞咽反射径路的某一部分受损或受到邻近病变的影响，皆可导致不同程度的吞咽困难，出现吞咽不畅，食管内食物积留，饮食向鼻腔反流或部分进入气管等病症21老人进食情况的评估筛查进食过程有无出现吞咽困难症状辅助喂食者的知识与喂食的方法吞咽障碍的评估22吞咽障碍的评估进食前的评估：意识认知合作度纳食动作体位及方式23吞咽障碍的评估口准备与吞咽阶段的评估口唇闭锁、下颌运动舌部运动、喉部运动面部肌肉、牙齿口腔卫生、咽感觉24吞咽障碍的评估自主阶段评估：吞送量、所需时间、口腔内残留进一步评估：床边饮水测试、简易吞糊测试25吞咽障碍的评估通过评估，确定和识别患者进食时是否存在喂食不当或吞咽困难问题，护士给予照顾者正确安全喂食知识的指导与监督是防止误吸，增加营养的关键必须把每一个接受喂食的病人当作有潜在吞咽困难的患者处理，并做出适当的预防措施喂食的安全管理经口喂食的安全管理留置胃管鼻饲的安全管理经鼻空肠管行肠内营养的安全管理27进食安全管理流程入院进第一口食物/水之前主管医师或护士筛选（筛选试验）无有语言治疗师或专业人员评估（临床和仪器）进食方法＋康复治疗每周再评估普食28一、经口喂食的安全管理目标：提高护理人员对吞咽困难和安全喂食的认识掌握正确的安全喂食技巧防止误吸：致吸入性肺炎及梗噻，营养不良和脱水帮助患者在有生之年也能够经口进食29临床评估30进食安全-辅助用品改变流质性状的用品专为吞咽障碍的人而设计,用来改变食物的形态,适用于各种流质或已搅碎食物的稀稠度,有效减低有吞咽困难病人进食时误吸风险凝固粉31进食安全-增稠剂组成:变异玉米淀粉+麦芽糊精成分:少量热量(5.4Kcal/1.5g)---适用于糖尿病人，无蛋白质与脂肪可将流质改变为特别粘稠、中度粘稠、轻度粘稠、微稠32进食安全-餐具的选择匙匙面小难以粘上食物柄长柄粗的汤匙33安全进食-餐具的选择杯口不接触鼻部杯勿用吸管饮水34进食安全-餐具的选择碗广口平底瓷碗暖色系列选用防滑垫35进食安全-餐具的选择鼻饲袋:一次性鼻饲瓶：可反复清洗使用36安全进食-餐桌与餐椅的选择靠背椅37经口进食的理想姿势足跟着地、身体前倾适宜高度的餐桌深坐在有靠背的椅子上上身前倾，双足完全着地而进食最理想偏瘫而难于控制左右平衡者，可使用有扶手的椅子38协助经口进食的三要素坐在旁边下方送入口吃同样食物39一口量及帮助饮食只要有可能就让患者自己进食原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传送中线上提匙入口后，坚定地在舌前三分之一向下后压，并倾出食物，然后迅速撤出立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽进食注意事项40进食注意事项进餐环境急救条件（如吸引器、具备急救知识的医护人员）进食环经应安静整洁进食器具包括勺子、吸管、杯子等目的:改善口腔内食团的转运以及提高患者自己进食的能力41补偿性策略转头方法点头样吞咽下颌下降姿势（chin-down）空吞咽与交互吞咽42再次评估临床评估仪器评估（必要时）43安全喂食技巧（喂食前）病人清醒程度：清醒病人位置：病人于床上时坐直成90°或坐在椅上进食，使头颈部保持前倾前屈位44安全喂食技巧（喂食前）物品准备5ml容量的茶匙（饮水禁用吸管）凝固粉（如有）适当食物流质、糊餐、粥、烂饭、免骨餐、常餐依从喂食注意事项左边或右边喂食病人头部转左/右/俯前45食物的形态及选择稀流质：水、牛奶、果汁等浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、汤、蛋羹等糊状食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋等半固体：米饭、烂饭、软面包、潮州粥等固体：饼干、坚果等禁止果冻及圆状的食物46安全喂食技巧（喂食时）喂食者姿势：面对患者，与患者视线相若速度与分量：每次一茶匙，审查吞咽后才喂下一茶匙检查口腔有无残余食物指导进食时不可谈话观察有否吞咽困难的情况出现吞咽困难症状时，立即停止喂食47安全喂食技巧（喂食后）清洁口腔坐起30分钟或1小时记录进食的分量记录进食的情况：呛咳、气促48二、留置胃管鼻饲的安全管理目标护士认识胃管安全管理的重要性防止并发症（如反流致误吸，胃储留）的发生通过良好的评估和选择合适的胃管以及提高插管技巧和正确判断胃管的位置来保证患者安全提高照顾者的鼻饲技巧（家庭式）49确定胃管位置的方法抽出胃液听气过水声观察气体逸出通过x光确认试纸检测方法50安全鼻饲注意事项鼻饲前了解病人的病情检查胃管置入长度确定胃管在胃内用温开水20ml冲胃管回抽胃液，检查有无胃潴留（回抽胃液大于150ml告知医生，暂停喂饲）营养液温度：38-40°51鼻饲期间体位：抬高床头30—45度鼻饲时每4小时回抽胃液量，检查有无胃储留每4小时补充水分30—50ml补充水分采用大气压低压灌流鼻饲速度：50—100ml/小时；使用营养液调速泵建立输液装置应用简易微调器或输液泵52鼻饲期间间歇性鼻饲鼻饲量200-300ml鼻饲速度大于10—15分钟间歇时间：4—6小时53经鼻空肠管的安全管理导管阻塞的预防与处理54鼻饲后用温开水20—50ml冲胃管床头保持30—45度高位至少1小时鼻饲后20分钟内避免吸痰、排背胃管固定良好55导管阻塞的预防与处理大多数导管阻塞是继发于凝固或喂饲后及时冲洗所造成的，引起导管阻塞的原因药的碎片堵塞、导管的扭曲和药物之间的不相容所致的沉淀导管阻塞率与导管内径、护理质量、导管类型以及导管放置的持续时间有关56导管阻塞的预防与处理每次滴注结束后，用温开水20—50ml冲洗导管，然后将管封好药物应用温开水充分浸泡溶解粘稠的全流如粥水：需1:1浓度稀释持续滴注营养液期间应4-6小时用温开水20ml冲洗管道1次，间断滴注者每次滴注后用温开水冲洗管道57堵塞的处理一旦堵塞可先用轻度压力的温水冲洗和吸引交替的方法可以解决大多数阻塞，注意压力不可过大，以免冲破导管，可选择10—20ml注射器冲管应用枸橼酸盐或柠檬汁有助于溶解酪蛋白凝块应用胰酶注射液30—50ml注入，有助于溶解酪蛋白凝块，半小时后大多数都能够恢复通畅冲洗不能复通时，可用导丝疏通58营养液的选择优先考虑进行连续鼻饲营养刚开始灌注的前几天以水解蛋白配方（百普素）为好，病人逐渐适应后可给整蛋白配方(能全力)要求按静脉输液标准无菌操作，尽量避免污染每次仅配制当日量，4℃保存，饮食的温度接近室温，调配营养粉的温水必须煮沸，配好的饮食不应超过8h，新鲜饮食不应与已使用过的饮食混合59营养液灌注的速度与温度灌注时应遵循浓度从低到高、容量由小到多，速度由慢到快的原则，一般开始可先予等渗葡萄糖盐水200ml/d，然后再给予底浓度肠内营养液，500~1000ml/d，如病人无不适，可逐天增加量及浓度（先增加量，后增加浓度）60哽噎的处理案例分享立即停止进食身体倾前把剩余在口腔内的食物取出将食物咳出遇上呼吸困难时，应迅速施行急救程序美国学者海姆里斯的急救法HeimlichManeuver具体操作方法意识尚清醒的病人可采用立位或坐位，抢救者站在病人背后，双臂环抱病人，一手握拳，使拇指掌关节突出点顶住病人腹部正中线脐上部位，另一只手的手掌压在拳头上，连续快速向内、向上推压冲击6～10次(注意不要伤其肋骨)。昏迷倒地的病人采用仰卧位，抢救者骑跨在病人髋部，按上法推压冲击脐上部位。这样冲击上腹部，等于突然增大了腹内压力，可以抬高膈肌，使气道瞬间压力迅速加大，肺内空气被迫排出，使阻塞气管的食物(或其他异物)上移并被驱出。这一急救法又被称为“余气冲击法”。如果无效，隔几秒钟后，可重复操作一次，造成人为的咳嗽，将堵塞的食物团块冲出气道。婴幼儿急救法使患儿平卧，面向上，躺在坚硬的地面或床板上，抢救者跪下或立于其足侧,或取坐位，并使患儿骑在抢救者的两大腿上，面朝前。抢救者以两手的中指或食指，放在患儿胸廓下和脐上的腹部，快速向上重击压迫，但要很轻柔。重复之，直至异物排出海氏法自救如果发生食