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老年医学模拟诊疗题无锡市第二人民医院老年科病例一病情简介：患者梁**，男，76岁。因“进行性记忆力减退5年，加重1月”入院。患者5年前开始出现记忆力减退，最初为近事遗忘，症状进行性加重，出现反应迟钝，近1月出现少言寡语，不愿活动，但无肢体活动障碍，生活不能自理，进食量明显减少，进食时有频繁呛咳，体重在最近3月内减轻2.5千克，睡眠有昼夜颠倒。既往有高血压、前列腺增生、骨质疏松病史。否认糖尿病、脑卒中病史。患者母亲70多岁时有类似病情出现。查体：T36℃、P75次/分、R16次/分、Bp130/70mmHg，体重48千克，神志清楚，反应迟钝，表情淡漠，消瘦体型，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛，肝脾未扪及，双下肢无水肿。四肢肌力5-级，肌张力正常，巴彬斯基征未引出，步态迟缓。问题：一、本患者需要重点作哪些老年综合评估？二、根据老年综合评估需要考虑哪些可能存在的老年综合征？三、可以采取哪些适合的处理措施？参考答案：一、结合该患者的共病情况，重点在：1.医疗、躯体方面：跌倒风险、疼痛、营养、吞咽功能、日常生活活动能力（ADL）的评估及药物筛查；2.认知心理方面：认知量表筛查（MMSE）、老年抑郁评估（GDS）；3.社会支持系统的评估。二、该患者存在的老年综合征：1.认知功能损害2.老年性忧郁3.睡眠障碍4.营养不良5.失能6.衰弱三、老年共病及老年综合征的处理需要多学科团队协作1.药物治疗：可选用胆碱酯酶抑制剂治疗认知损害，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗老年性忧郁，改善睡眠药物只能短期使用，a-阻滞剂治疗前列腺增生症必要时联用5a-还原酶抑制剂，活性维生素D治疗骨质疏松并改善平衡功能。同时尽量避免多重用药。2.营养支持：患者存在吞咽困难，可以采取管饲肠内营养，如患方接受适合予经皮胃造瘘进行管饲，如条件不允许可以鼻饲。3.心理治疗：实施对心理障碍(老年抑郁、老年痴呆和与老年痴呆有关的行为问题)患者的治疗。需要医师、心理师、护士、社会工作者等多方位角色参与。4.康复：康复医师制定目标和方案，康复治疗师进行具体治疗。物理治疗师负责活动能力训练，语言治疗师对有语言功能障碍和吞咽功能障碍的患者进行训练，工娱治疗师组织娱乐活动，为老年人提供相互交流的机会，提高老年人的生活质量。5.日常生活照护：由具血缘关系的其他成员提供经济供养、精神慰藉和日常生活照护。也可以居住在专业的养老机构中,由机构中的服务人员提供全方位专业化的服务。病例二病情简介：患者张**，男，82岁。因“咳嗽、咳痰3天，发热1天”诊断为社区获得性肺炎入院。患者6年前发生脑梗塞，导致失语、生活不能自理，近年来患者卧床不起，并逐渐呈现木僵状态，进食有呛咳。既往有高血压，目前不服药，血压平稳。否认糖尿病病史，否认消化性溃疡病史，近年来无手术外伤史。入院时查体：T38.4℃、P95次/分、R26次/分、Bp120/70mmHg，神志清楚，急病面容，呼之无反应，听诊双肺呼吸音粗，右下肺可以闻及湿罗音，心率95次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。四肢肌力检查不能合作，肌张力增高，左侧巴彬斯基征阳性。入院后查血常规：白细胞15*109/L、N0.86、HB105g/L、PLT334*109/L，肝肾功能正常，凝血功能：INR1.15、D2聚体1.58mg/L，CT：右侧额颞叶软化灶、两侧基底节及脑干区多发腔隙性脑梗塞、脑萎缩、肺气肿、右下肺炎。问题：一、本患者肺炎经验性治疗需要覆盖那种病原体，依据是什么？二、该患者如果入住老年科，是否考虑进行静脉血栓栓塞症的预防，依据是什么？三、如果对该患者进行静脉血栓栓塞症的预防适宜采取哪种治疗措施，为什么？参考答案：一、本患者肺炎经验性治疗需要覆盖金黄色葡萄球菌，因为该患者神经系统损害后存在吞咽困难，有明显误吸存在，老年人吸入性肺炎致病菌需要考虑金黄色葡萄球菌。二、该患者属于静脉血栓栓塞症的高风险患者，应该立即进行预防性治疗，因为依据Padua评分系统该患者至少存在：活动量减少（3分）、≥70岁（1分）、缺血性卒中（1分），合计5分，而≥4为高危，应接受预防性抗血栓治疗。三、该患者适合采用低分子肝素进行静脉血栓栓塞症的预防。因为①患者属于静脉血栓栓塞症的高风险患者需要进行预防性治疗；②患者不存在出血高风险因素，可以予抗凝药物治疗；③低分子肝素不需要检测凝血功能，使用方便，且该患者不存在不宜使用低分子肝素的情况（如严重肾功能不全、有肝素诱导的血小板减少症病史）。病例三病情简介：患者胡**，女，78岁。因“反复头晕3年，加重3天，右侧肢体麻木3小时”入院。患者3年前开始出现头晕，每年反复发作多次，1年前在我院门诊就诊，当时查头颅CT提示脑萎缩，心电图提示心房颤动，诊断为“脑动脉供血不足、房颤”，予华法林口服至今。近3天头晕症状发作频繁，3小时前突发右侧肢体麻木，无活动障碍，无意识改变，约1小时后症状自行缓解，遂入院就诊。患者平时生活自理；有高血压、糖尿病病史；否认脑卒中、消化性溃疡病史。查体：T36.4℃、P75次/分、R16次/分、Bp180/90mmHg，神志清楚，对答切题，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率85次/分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。四肢肌力5级，肌张力正常，两侧巴彬斯基征阴性。入院后查血常规：白细胞8.2*109/L、N0.66、HB115g/L、PLT234*109/L；肝肾功能正常；血脂：总胆固醇5.6mmol/L、低密度胆固醇3.2mmol/L、甘油三酯1.5mmol/L；空腹血糖：8.8mmol/L，糖化血红蛋白8.2%；INR：2.6；心电图：心房颤动；头颅磁共振：两侧基底节少许腔隙灶、脑萎缩；颈血管超声检查:两侧颈动脉多发粥样硬化斑块形成，左侧颈总动脉及颈内动脉多发狭窄，最严重处（颈内动脉起始部）狭窄85%，右侧颈内动脉起始部狭窄50%。问题：一、本患者诊断哪些疾病？二、该患者需要针对哪些高危因素进行处理且应达到的合适水平？三、该患者如何进行抗血栓治疗？参考答案：一、诊断：1.TIA2.高血压病3级（很高危）3.心房颤动4.2型糖尿病5.动脉粥样硬化性颈动脉狭窄二、高危因素的处理1.控制血压:重度狭窄或有相关缺血症状且合并高血压的患者,初始降压目标值应不低于150/90mmHg,降压靶目标要以改善或不加重相关脑缺血症状为前提。2.控制血脂:目标低密度脂蛋白胆固醇为≤70mg/dl(1.8mmol/L)或较治疗前下降50%。3.合并糖尿病:目标糖化血红蛋白≤7.5%。4.控制其他危险因素:如高同型半胱氨酸，可以建议补充叶酸。三、该患者合并心房颤动应予抗凝治疗，可以继续服用维生素K拮抗剂华法林,患者≥75岁INR应控制在l.6~2.5。该患者目前频发脑缺血并发作TIA,建议加用一种抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）,并将INR调至1.5~2.0,监控出血。病例四病情简介：患者王**，男，96岁，因“无尿2天”入院。患者系退休工人，丧偶，有1子，其全家居留加拿大，有1女在本市，现年72岁，体弱多病。患者长期入住护理院，患有高血压、糖尿病、帕金森病、前列腺增生症；14年前发现结肠癌，予手术切除肿瘤，未作化疗；11年前发生脑梗塞，导致卧床不起，并渐呈木僵状态，予胃管鼻饲。目前使用的药物：阿司匹林、阿托伐他汀、尼莫地平、金水宝、非那雄胺、格列美脲、氨氯地平、美多芭。查体：T37℃、P85次/分、R20次/分、Bp120/60mmHg，体重46千克，消瘦体型，贫血貌，呆滞，呼之无反应，听诊双肺呼吸音粗，右肺底可以闻及少许湿罗音，心率96次/分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。舟状腹，肝脾肋下未扪及，下腹部膨隆，叩诊呈浊音，肠鸣音减弱。双下肢轻度水肿。骶尾部见Ⅱ期压疮。四肢屈曲畸形，关节变形，肱二头肌、肱三头肌、股四头肌、腓肠肌明显萎缩，肌张力增高，两侧巴彬斯基征阳性。入院后查血常规：白细胞9.3*109/L、N0.72、HB85g/L、PLT274*109/L，生化：白蛋白24g/L、前白蛋白0.04g/L、肌酐228umol/L、总胆固醇2.6mmol/L、低密度胆固醇1.3mmol/L、甘油三酯0.5mmol/L、血糖：5.8mmol/L，糖化血红蛋白6.2%，肿瘤指标：PSA26ng/mL、CEA20ng/mL，进一步CT检查：右侧额颞顶叶软化灶、两侧基底节及脑干区多发腔梗、脑萎缩、两侧硬膜下积液、脑积水，右下肺占位、两侧胸腔积液，尿潴留、前列腺肥大、周围带见结节病灶，肠腔内见大量粪便。问题：一、本患者目前有哪些可能存在的老年综合征，当下需要采取的应对措施有哪些？二、该患者应采取的诊疗原则及依据？三、该患者应选择哪些药物治疗措施，并阐明其依据？参考答案：一、老年综合征：1.认知障碍2.失能3.尿潴留4.便秘5.肌少症6.衰弱7.营养不良8.多重用药9.忽视目前应予保留导尿解除尿潴留，予通便药物改善便秘（如考虑粪嵌塞应予灌肠），并评估患者胃肠功能后选择适当的营养支持措施。二、该患者应以“缓和医疗”（或称为缓和医疗、舒缓医疗）原则进行诊疗。依据在于老年综合评估：1.躯体方面：超高龄（长寿）患者：95岁男性预期剩余寿命3年左右；罹患多种老年综合征：严重营养不良、日常生活活动能力完全丧失。2.认知心理方面：重度老年性痴呆、自主心理活动丧失。3.社会支持系统的评估：患者完全丧失社会功能；经济条件一般；缺乏家庭成员的支持。三、鉴于患者处于疾病终末期，生存期有限，应停用一切效果不确定的药物；身体虚弱或预期寿命不到5年的老年患者糖化血红蛋白可以控制在8-8.5%，故可以停用降糖药物；衰弱老年人以150/90mmHg作为血压控制目标值且≥90岁老年人的理想血压及降压效果尚待研究，故可以停用降压药物；抗血小板药物、他汀类药物对于心脑血管病来自于远期获益，无需使用；保留导尿后可以停用抗前列腺增生药物。因此该患者可以停用所有药物。病例五病情简介：患者赵**，女性，67岁，“反复咳嗽，咳痰伴气喘20年，再发加重1周，意识障碍1天”入院。20年来，患者常咳嗽、咳痰，并伴有进行性加重的气喘，以冬春季为甚，明年发作3个月以上。近几年患者体力减退明显，稍动即气促。一周前，患者受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。家属否认患者有高血压、糖尿病及慢性肝肾等疾病。入院时查体：T36.7℃，P90次/分，R30次/分，BP120/70mmHg，意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音低，双下肺闻及细湿罗音。心无异常。腹软，肝肋下2厘米，肝颈回流征阳性。双踝水肿。病理征阴性。入院后实验室检查结果：血常规：WBC5.1×10/L，N75%，HB158g/L；动脉血气分析：PH7.34、PaO266mmHg、PaCO268mmHg、HCO330mmol/L。问题：一、该患者的诊断及诊断依据？二、需要进一步做哪些检查项目？三、治疗原则是什么？参考答案：一、诊断及诊断依据1.诊断：慢性阻塞性肺病急性发作期II型呼吸衰竭肺性脑病慢性肺源性心脏病心功能不全2.诊断依据：1)慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。2)有肺气肿症状及体征3)有大循环淤血表现，且不能用其他病解释。4)动脉血气提示：II型呼吸衰竭5)有精神症状二、进一步检查1.胸片2.痰培养及药敏试验3.血电解质4.心电图5.必要时行CT检查三、治疗原则1.控制感染：经验性治疗后根据痰培养药敏试验及时选择敏感抗菌药物。2.保证呼吸道通畅：去痰、扩张支气管，必要时气管插管。3.氧疗：持续低流量吸氧。4.纠正水盐电解质失衡。