老年口腔外科疾病

南方医科大学珠江医院口腔科黄华第十一章老年常见口腔颌面外科疾病第一节老年人颌骨的变化和疾病一、骨结构和骨老化时的改变(一)骨的结构致密的骨皮质骨小梁组成的骨松质(二)骨老化时的改变1、骨皮质变薄corticalthinning2、骨小梁丢失lossoftrabeculae3、骨细胞枯萎衰退cellularatrophy骨细胞:成骨细胞osteoblasts破骨细胞osteoclasts4、骨硬化sclerosis化牙齿缺损的无自愈性成骨细胞骨内膜(二)骨老化时的改变成骨细胞osteoblasts数目与活性破骨细胞osteoclasts正常衰老导致成骨细胞数量与活性衰退,破骨细胞功能相对正常,结果是老年人骨吸收的重要因素.4、骨硬化sclerosis增龄性变化是骨矿化增加趋势,形成死骨,骨硬化.(骨细胞周围的凹陷骨-低矿化无定型的结构-骨细胞死后迅速矿物化-高矿化-死骨)二、颌骨变化带来的相关问题(一)老人颌面容改变(二)上下颌牙槽骨吸收萎缩(三)颞颌关节紊乱综合症(四)颌骨骨折(一)老人颌面容改变颌骨间垂直距离缩短下颌角变钝面部皱纹加深(二)上下颌牙槽骨吸收萎缩第二节老年人的颞下颌关节疾病一、颞下颌关节的增龄变化(一)髁突增龄的组织学变化1.软骨厚度变薄.2.基质中的蛋白多糖含量降低.(二)关节盘后区增龄变化关节盘后区组织内细胞成分和血管数目明显减少,变成致密的纤维结缔组织,年轻人多属疏松结缔组织.(三)滑膜增龄变化通常是滑膜内层细胞减少,滑膜下层纤维化.(四)颞下颌关节的增龄变化---更容易发生骨关节病osteoarthrosisOA二、颞下颌关节的紊乱综合症(Temporomandibular_JointDisfunctionSyndrome)[病因]TMJDS的病因和发病机制尚不完全清楚多因素学说:合关系紊乱、两侧关节发育不对称、单侧咀嚼习惯、关节负荷过大、损伤、寒冷、神经衰弱老年人TMJDS主要是由:缺牙未修复或不良修复体、修复体过度磨耗、颌间垂直距离降低,早接触、合干扰、老年人颞颌关节退行性变化、废用以及精神因素引起.颞下颌关节的紊乱综合症-临床表现疼痛关节弹响张口受限全身表现:头痛、全身乏力、情绪不稳等.颞下颌关节的紊乱综合症-临床表现[临床特点]1.疼痛较轻,病程较长2.张口偏斜或绞锁较张口受限更明显.3.下颌运动中的关节弹响4.牙列磨耗严重,面下1/3距离明显低于面中1/3距离.5.老年颞下颌关节退行性改变在临床上表现为关节囊松弛,垂直距离减小,咀嚼肌力减弱.6.关节骨性结构有较明显的变化,即退行性改变.颞下颌关节的紊乱综合症-治疗1.除对症治疗外,要针对病因如调整颌关系,改变单侧咀嚼习惯等颌夹板固定是有效的治疗技术.2.保守治疗:理疗,封闭,关节腔内药物或硬化剂注射等.3.手术治疗:保守治疗无效时,关节盘切除或高位髁状突切除术.三、颞下颌关节脱位[病因]过度张口运动习惯性脱位关节增龄变化结构松弛结节磨损-解剖变化颞下颌关节损伤和骨折三、颞下颌关节脱位-临床表现1.双侧脱位:开牙合,下颌前伸,运动受限;两颊扁平,耳屏前方凹陷;中线无偏斜;口大张,不能闭合,流涎;语言,咀嚼,吞咽困难.2.单侧脱位:下颌中线偏向健侧,口歪,错颌,患侧耳屏前方凹陷.3.脱位方向前脱位:髁状突滑过关节结节,最常见.后脱位及侧向脱位通常见于损伤.三、颞下颌关节脱位-治疗1.手法复位:绷带包扎,限制下颌运动2-3周,进流质或半流质饮食一周.2.麻醉后复位:长时间脱位后咀嚼肌痉挛,手法复位困难,采用咀嚼肌神经封闭,或全麻后再行复位.3.陈旧性脱位:手术治疗.4.老年习惯性脱位:通常用硬化剂注射治疗.颞下颌关节脱位复位时患者体位1.手法复位图复位时患者坐在牙科椅上或坐在矮凳上，头依后墙，其下颌牙齿的咬合面要低于医生肘关节水平。医生站在患者的前方，双手拇指缠以纱布，以免咬伤。然后伸入患者口内，放在下颌磨牙咬合面上，其余四指托住下颌骨下缘1.手法复位复位时双拇指用力压下颌骨向下，同时其余四指将下颌颏部往上托，使位于关节结节前方的髁状突移到关节结节水平以下时，再向后上方推送，将髁状突送入关节凹内。（若为双侧关节脱位，可先复位一侧，然后再复位另一侧。)第三节老年人常见涎腺疾病一、涎腺淋巴上皮病二、涎腺肿大三、腺淋巴瘤一、涎腺淋巴上皮病涎腺淋巴上皮病属自身免疫性疾病,包括Mikulicz病和Sjogren综合症,好发老年女性一、涎腺淋巴上皮病[临床表现]1.涎腺、泪腺肿大2.口干,口角炎,眼干,口腔和舌粘膜红、干燥,舌乳突萎缩和形成沟裂.3.迅速发生全口龋病4.其他自身免疫性疾病:类风湿关节炎多见,硬皮病,红斑狼疮,以及轻度贫血等.干燥综合症(SjogrenSyndrome)可发生单发性腮腺类肿瘤病变,部分可恶变形成恶性淋巴上皮病并发生局部淋巴结转移.一、涎腺淋巴上皮病[化验检查]白蛋白低IG增高血沉加快白细胞总数低嗜酸性粒细胞高血小板减少,碱性磷酸酶增高自身抗体:类风湿因子,抗核抗体(+)一、涎腺淋巴上皮病[同位素造影]同位素锝99mTc检测:腺泡及导管吸收99mTc减少.病理活检:下唇小涎腺活检-淋巴细胞浸润腺体破坏一、涎腺淋巴上皮病[治疗]1.免疫和激素治疗:小剂量免疫抑制剂环磷酰胺,硫唑嘌呤,强的松等.2.中医中药:3.对症治疗:滴眼液,漱口水等4.手术,放疗.缺乏有效治疗手段!二、涎腺肿大涎腺肿大又名涎腺良性肥大或涎腺退行性肥大,通常发生在老年人腮腺和颌下腺.[病因]:可能与内分泌紊乱,营养代谢紊乱有关.[临床特点]:病程长;双侧腺体肿大;扪诊柔软,无压痛,导管口和唾液分泌无异常;大多无明显症状或不适.[病理表现]:腺体呈退行性变化[造影检查]:腺体增大,导管正常[治疗]:治疗相关全身性疾病,局部无需处理三、腺淋巴瘤[定义]:腺淋巴瘤又称Warthin,s瘤,属良性肿瘤,好发于老年男性腮腺.[临床表现]:生长缓慢,卵圆形,表面光滑,质软,活动良好,边界清楚,包膜完整,无明显疼痛和其他症状,有多灶性和自限性特点.[诊断]:同位素锝99mTc集中腺瘤中,结合临床表现确诊.[治疗]:手术切除,少复发.第四节老年人颌面部炎症老年人颌面部炎症占老年口腔疾病发病率的第二位,主要是间隙感染.口腔颌面间隙感染的临床特点:通常发生在多个间隙;同时伴全身并发症,病情危重;常继发于口腔牙源性或腺源性感染,以需氧菌和厌氧菌混合感染为主;早期表现蜂窝组织炎-脓肿形成-进展向多间隙感染,最后形成全身感染:口腔颌面间隙感染[治疗]:中西医结合,抗感染,营养支持综合治疗.注意加强护理,观察病情变化.第五节三叉神经痛颌第五节三叉神经痛[定义]:三叉神经分布区域发生阵发性电击样剧痛,历时数秒或几分钟,间隙期时无任何症状.(有人称此痛为“天下第一痛”)原发性三叉神经痛:无明显致病因素,发病机制尚不明确,较常见。(可能是由于供应血管的硬化并压迫神经造成，也可能是因为脑膜增厚、神经通过的骨孔狭窄造成压迫引起疼痛。)继发性三叉神经痛:三叉神经被炎症,肿瘤等压迫或侵犯,血管畸形引起.(此型有别于原发性的特点--疼痛常呈持续性)第五节三叉神经痛[临床特点]：疼痛诱发:三叉神经分支分布区内出现闪电式的剧烈疼痛;可以自发性发生,也可由‘扳机点’引起;扳机点:指三叉神经分布区内特定小块皮肤或粘膜受到触碰等刺激(包括讲话,咀嚼,刷牙,洗脸)后即能触发剧烈疼痛发生,疼痛特点:有锐痛,电击样疼痛,撕裂样疼痛,烧灼样疼痛等;疼痛时间:疼痛发作数秒至数十秒钟突然结束,间隙期内一切正常,夜间不发作,疼痛时间随病程发展逐渐变长,间隙期变短.第五节三叉神经痛面部皮肤改变:由于部分病人剧烈疼痛发作时用力揉搓局部皮肤引起皮肤粗糙,增厚,色素沉积,脱发,脱眉甚至感染等变化继发性三叉神经痛发作会伴有其他神经系统阳性体征.第五节三叉神经痛[治疗]：保守治疗:药物治疗：痛痉宁,卡马西平(得力多),苯妥英钠（sodiumphenytoin）别名大仑丁等;针刺治疗;封闭治疗手术治疗:伽玛刀治疗三叉神经痛半月神经节球囊压迫法病变性骨腔清除术三叉神经周围支切断撕脱术神经血管减压术半月神经节射频控温热凝术:据报道该方法是通过温控射频仪直接刺入三叉神经节破坏靶点神经(利用高温作用于神经节、神经干和神经根等部位，使其蛋白质凝固变性，从而阻断神经冲动的传导)特点:简便,安全,高效,适合老年人治疗,控制温度65-75度,热凝2-4分钟既可.第十二章老年人拔牙第一节:内科系统评估老年人拔牙是门诊最常见就诊主诉之一,拔牙前进行老年人健康评价对减低医疗危险非常重要.必须注意的常见病包括:1.心血管疾病:高血压,冠心病,瓣膜病等2.发作性疾病:癫痫3.精神病4.内分泌性疾病:糖尿病,甲亢或甲低5.肾病:肾衰,肾移植患者第二节老年人拔牙的原则拔牙适应症:无保留价值的残根,残冠牙晚期松动的牙周病患牙牙折无法治疗者修复义齿时需要拔除的牙反复感染的智齿第二节老年人拔牙的原则拔牙麻醉首选2%利多卡因或0.5-1%布比卡因,麻醉时间长,副作用小,安全第二节老年人拔牙的原则心脏功能指标:70岁以上心血管疾病老年人拔牙时注意心功能Ⅲ级及以下(III)心绞痛患者稳定后拔牙心肌梗死半年以上未复发者血压控制在24.0／14.7kpa以下监护仪应用:严重心血管疾病患者可考虑使用第二节老年人拔牙的原则老年心血管疾病患者拔牙危险性的多因素分析一.主要影响因素顺序拔牙时间-精神紧张-麻醉效果-心功能二.主要影响因素的潜在危险引起血压升高,心跳加快,心率失常,心肌缺血,不良症状(心悸,头昏,胸闷,心绞痛发作等).三.拔牙安全措施第二节老年人拔牙的原则三.拔牙安全措施1.缩短拔牙时间:最重要的影响因素,技术精湛2.避免精神紧张:做好思想安抚和解释工作,适量服用镇静剂3.保证良好的麻醉效果:精准的麻醉注射技术,适宜的麻醉药物(2%利多卡因)4.心脏功能Ⅲ级及以下:可考虑使用监护仪器5.要求医护人员技术精湛同时注意做好拔牙术前后的解释安抚工作,要耐心,亲切,取得患者的信赖,理解,合作.6.良好的就诊环境,舒适座椅体位,齐全的抢救设施等第十三章老年口腔肿瘤第一节:概论老年颌面部口腔肿瘤发病情况口腔颌面部是肿瘤好发部位之一,约为全身恶性肿瘤的十分之一(8-10%).其中,口腔癌占绝大多数(90%),老年男性多发.四川大学研究60岁以上口腔颌面外科疾病临床分析显示:口腔肿瘤86.8%感染9.6%损伤2.4%畸形1.2%好发部位:颊部、舌、牙龈、腭第十三章老年口腔肿瘤-病因总体认为肿瘤发病原因不明,主要包括:内因:精神因素内分泌功能紊乱免疫功能下降遗传易感外因:环境中物理,化学,生物因素等诱发癌基因突变引起癌症发生.第十三章老年口腔肿瘤-病因老年人易患癌症的原因:1.老年人患癌易感性增加:长期接触致癌因素,细胞内功能改变等.2.老年人细胞突变概率加大:环境因素影响下细胞DNA复制，转录，翻译发生错误，长期积累形成畸变而致癌．3.老年人因胸腺萎缩Ｔ细胞减少，使机体免疫功能下降，识别、杀伤、清除癌细胞的功能降低．4.老年人内分泌功能紊乱:使部分肿瘤容易发生．三口腔肿瘤预警表现1.无痛性包块2.异常感觉：颜面部、上下唇感觉异常，如麻木可能是颌骨恶性肿瘤3.鼻塞、鼻出血伴牙痛、牙松动多注意颌面部恶性肿瘤4.唇部长期溃疡：下唇中外１／３唇红皮肤交界区易发5.长期不愈口腔白斑、红斑，出现溃疡改变．6.痣改变：突然迅速长大，出现疼痛，出血等变化．7.颈部包块：主要是转移癌包块如鼻咽癌颈上包块，锁骨上凹甲状腺癌包块，多发颈部包块怀疑恶性淋巴瘤．8.经久不愈口腔溃疡癌变四．口腔肿瘤的治疗原则1.手术治疗：首选2.化疗，放疗，免疫治疗:可作为辅助疗法．五．口腔肿瘤的预防１.讲究卫生增强体质:空气、水、食物、蔬菜要新鲜．２.减少环境致癌因素：口腔残根