老年性腰椎间盘突出症诊治体会(附103例疗效分析)

老年性腰椎间盘突出症诊治体会（附103例疗效分析）辽宁省人民医院骨科蒋阅闻久全【摘要】目的：随着社会老龄化的发展，老年性腰间盘突出症患者有上升趋势，其临床表现复杂，病史长，多伴有腰椎管狭窄及腰椎不稳，合并症及术后并发症较多，给临床治疗带来困难，我院总结了1998年至2003年间60岁以上老年性腰间盘突出症患者共103例，对手术及非手术的优缺点进行探讨。方法：1998年至2003年间60岁以上老年性腰间盘突出症患者共103例，其中保守治疗73例，采用卧硬板床制动，骨盆牵引、理疗，腰背肌锻炼治疗。，手术治疗30例，采用两侧椎板开窗潜行椎管扩大成形术22例，单侧椎板开窗术8例。结果：保守治疗组优良率58.9%，手术组优良率93.3％.结论：老年性腰椎间盘突出症保守治疗不能治愈，只能缓解症状，且再次发作后治疗效果下降，而手术可解决间盘突出及推管狭窄，彻底解除脊髓压迫，症状缓解明显，随着麻醉技术与术中监测技术的不断提高，大大降低了高龄患者的手术风险，术后出现并发症机率并不高于青状年患者，术后大大提高了老年患者的生活质量，因此老年性腰间盘突出症患者如无手术禁忌应多考虑手术治疗。关键词：老年腰间盘手术老年性腰椎间盘突出症诊治体会（附103例疗效分析）辽宁省人民医院骨科蒋阅闻久全随着社会老龄性的发展，老年性腰椎间盘突出症的患者有上升趋势，其临床表现较复杂，多伴有腰椎管狭窄及腰椎不稳，合并症较多，术后并发症出现率较高，给临床治疗带来困难，我院总结了1998年至2003年间60岁以上老年性腰间盘突出症患者共103例，其中保守治疗73例，手术治疗30例，通过对比总结老年性腰间盘突出症治疗趋势。一、临床资料１、回顾我院至1998年—2003年间收治的60岁以上老年性腰间盘突出症103例，男性54例，女性49例，年龄为60—87岁，平均67.5岁，病程2年至15年，平均73个月，随访21天—5年，平均13个月。２、临床表现腰痛93例，下肢放散痛49例，间歇彼行89例，下肢酸胀麻木，感觉减退70例，直腿抬高试验阳性45例，膝腱，跟腱反射减退75例。３、影像与检查腰椎退行性改变103例。椎间隙变窄43例，脊柱侧弯32例，动态位片示腰椎不稳21例，ＣＴ检查间盘突出部位Ｌ3.413例，Ｌ4.564例，L5S１53例，伴间盘钙化41例，伴侧隐窝狭窄76例，黄韧带肥厚78例。４、合并症合并高血压49例，冠心病32例，糖尿病13例，慢支25例，颈椎病45例，类风湿3例。二、治疗方法１、手术组采用两侧椎板开窗潜行椎管扩大成形术22例，单侧椎板开窗术8例。２、保守治疗组73例，采用卧硬板床制动，骨盆牵引、理疗，腰背肌锻炼治疗。三、结果标准：优—症状消失日常生活无不适良—症状消失长时间活动后出现腰腿痛可—症状减轻生活能自理差—症状改善不明显保守治疗组优1例，良42例，可25例，差5例，优良率为58.9％，手术组优为15例，良13例，可为2例，差0例，优良率为93.3％。四、讨论1.老年性腰椎间盘突出症的特点老年腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上发生的。老年人椎间盘的髓核含水量少，髓核的弹性和张力减退，抗负荷的能力低，同时纤维环的退变和累积性损伤使其易破裂，当髓核突出时，就会压迫神经根引起腰痛和下肢放射痛。老年病人对疼痛的反应不敏感，症状和体征与病变的程度常常不符，当出现难以忍受的疼痛前来就诊时，椎间盘突出的程度已相当严重，甚至于髓核的脱出或游离。老年性腰椎间突出症的临床特点（１）病史长反复发作，无明显外伤史（２）腰腿痛多伴间歇性彼行（３）多进行过多次保守治疗（４）合并心脑肺疾病（５）多伴骨质疏松，椎管狭窄，腰椎退变不稳，病情复杂。由于手术存在一定的风险，目前仍有很多人主张对老年腰椎间盘突出症进行保守治疗。通过对病人的手术治疗，我们认识到：大部分老年患者并非单一的腰椎间盘突出，合并椎管、侧隐窝狭窄的机率较高，达73.8％（76/103），保守治疗效果往往不理想，采取髓核摘除术同时适度扩大椎管，尤其是神经根管，能大大提高老年人腰椎间盘治疗效果，随着麻醉技术与术中监测技术的不断提高，大大降低了高龄患者的手术风险，术后出现并发症机率并不高于青状年患者，术后大大提高了老年患者的生活质量，因此老年性腰间盘突出症患者如无手术禁忌应多考虑手术治疗。2.手术原则和手术方式选择手术应遵循有限手术原则，手术方法的选择和设计应以不破坏脊柱稳定为前提。我们的办法是采取椎板开窗潜行扩大椎管和神经根管的办法，尽可能多保留椎板后层皮质骨，且扩大侧隐窝时只咬除椎间小关节内侧和骨性管壁内侧薄层骨质，仅使神经根松解可以推移活动达0.5cm范围为度，尽量减少对椎板和椎间关节的破坏。可以充分解除神经根的卡压，且操作方便，又不会破坏脊柱稳定。如果患病节段椎管狭窄比较严重或双侧神经根受压时，可采取同一间隙双侧椎板间开窗，保留棘突和棘间韧带，对脊柱稳定影响很小，手术效果也很好。3、术中应注意的问题由于病理改变复杂，因而增加了手术的难度，在分离粘连，摘除髓核过程中尤应谨慎，否则易发生误伤等并发症，本组病人术后并发硬膜外血肿1例行二次手术引流，硬膜损伤2例术后出现脑脊液漏，床脚抬高后治愈，术后出现心律失常3例。因此，术中应注意以下几个问题。（1）对伴有心肺功能不全的患者，术中应加强监护，采用侧卧位为宜。（2）当椎板呈迭互状及明显增厚，先用骨凿或尖头咬骨钳咬除少许椎板，尔后再扩大开窗。（3）切开黄韧带进入椎管后，先用神经剥离子于黄韧带下轻轻推开与粘连的硬膜，避免在切除椎板及黄韧带时伤及硬脊膜。（4）切除嵌压神经根的骨性组织时，必须遵循从上向下外的操作原则，使框板咬骨钳与神经根平行插入；切除神经根周围组织时，应作试探性钳夹，以免误伤神经根。（5）在用神经根拉钩牵拉硬膜或神经根时，应间断放松，避免长时间牵拉，一般每15分钟左右放松一次。（6）切除椎间盘时，应将硬背膜和神经根牵开，充分暴露突出的椎间盘；节除髓核时，其刀应背着神经根的方向，以免损伤神经根；在钳夹髓核组织时，其深度不应超过3CM，否则有损伤椎前血管的危险。（7）在切除关节突扩大侧隐窝时，先将神经根拉开保护后方可进行；在扩大神经根管减压时，尤应注意勿损伤神经根。减压后能使神经根可移动2MM左右。4.术后康复与并发症防治由于腰椎退变诱发腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄。手术摘除突出椎间盘髓核、减压这势必造成腰椎不稳因素。术后必须加强对腰背肌功能锻炼，抬腿训练。应尽量缩短卧床时间，以利于体力恢复，防止肺部并发症发生。下床时应给于腰围保护，术后应用抗生素预防感染。老年病人并发病增多，手术前后应慎重处置，防止发生危象，保证手术安全。老年人体质下降，组织修复能力差，术后不宜过早下床活动，但多数老年人有不同程度的骨质疏松，又不宜过久卧床或制动，因此应制定适宜的术后卧床休息计划。手术前后均可应用钙片、维生素AD、二磷酸盐、性激素等药物治疗一段时间，使骨质疏松有所好转。术后第2天起开始指导患者主动直腿抬高，并逐渐加强腰背肌锻炼，以利术后恢复。参考文献〈1〉王国基，蒋清，老年人腰椎间盘突出症的特点及手术方法选择(附125例分析)中国脊柱脊髓杂志1999年第1期第0卷〈2〉余铮，张洪，林恒州，老年腰椎间盘突出症手术治疗体会颈腰痛杂志1999年第3期第20卷〈3〉周秉文,胡有谷,孙进修,等.椎间盘突出症的分型及术称商榷.中华骨科杂志,1988,8:36.