老年期常见神经系统疾病病人的护理.

第十五章老年期常见神经系统疾病病人的护理第一节概述（一）老年期神经系统解剖生理特点1．神经系统结构的变化（1）脑与神经元的变化脑细胞减少导致脑萎缩，珠网膜下腔、脑室扩大；脑沟增宽、脑回变窄，脑脊液量增多；随神经元的变性，神经轴突和树突也会相应减少。（2）脊髓脊髓的大部分神经细胞出现退行性变。（3）周围神经系统神经束内结缔组织的增生，神经内膜的增生、变性。2．神经系统生理的变化（1）运动知觉功能对外界事物反应迟钝，动作协调能力下降，出现步态不稳、蹒跚步态，或“拖足”，手的摆动幅度减小，转身时不稳，容易发生跌倒等意外事故。（2）反射功能老年人的反射易受抑制。由于肥胖或腹壁松弛，使腹壁反射迟钝或消失，深反射减弱或消失。可出现轻度肌张力增高或轻度肌张力异常。（二）护理评估1．病史（1）患病及治疗经过（2）过去与其他病史（3）心理－社会资料（4）生活史和家族史2．身体评估（1）一般状态（2）瞳孔（3）面部及五官（4）四肢及躯干3．实验室及其他检查（1）血液检查（2）脑脊液检查（3）经颅多普勒(TCD)检查（4）颈部动脉超声检查（5）影像学检查：头颅CT、磁共振成像(MRI)、数字减影脑血管造影(DSA)等。（6）放射性核素检查第二节脑血管疾病1．脑血管疾病的现状与发展趋势我国脑血管病的发病率和死亡率均明显高于心血管病，主要是由于人口老龄化、老年高血压病人增多且多数血压控制不理想、缺乏科学的防病保健知识。2．老年人脑血管疾病的特点老年人动脉粥样硬化发生增多，成为脑血管病的病理基础；椎动脉易受骨质增生压迫引起椎基底动脉供血不足；高血压较多，平均动脉压升高，可使脑血流增加，血压波动较大容易引起脑血管意外。（一）短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）指颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，症状一般持续10～15min，多在1h内恢复，最长不超过24h。1．病因与发病机制动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多病因所致。2．临床表现（1）临床特征①发作突然②历时短暂，一般为10～15min，多在1h内恢复，最长不超过24h；③局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；④完全恢复，不留神经功能缺损体征；⑤常有反复发作的病史（2）症状颈动脉系统TIA常表现为单眼或大脑半球症状，如：一过性黑朦、雾视、视野中有黑点，一侧面部或肢体无力或麻木；眼动脉缺血的特征性症状是一过性单眼盲，优势半球缺血时可有失语。椎-基底动脉系统TIA常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、复视、眼球震颤、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力障碍，典型表现：一侧脑神经麻痹，对侧肢体瘫痪或感觉障碍。3．实验室及其他检查（1）血液检查（2）头颅CT和MRI（3）颈动脉超声检查（4）TCD检查（5）DSA检查5．治疗要点（1）控制危险因素（2）药物治疗①抗血小板聚集剂：对于反复发生TIA的病人应首选。②抗凝治疗：常用的药物有低分子肝素钠（速避凝）。③降纤药物：可考虑使用巴曲酶或降纤酶治疗。（3）外科治疗经血管造影确定TIA是由颈部大动脉病变如动脉硬化斑块引起明显狭窄或闭塞者。6．常用护理诊断/问题、措施及依据（1）有受伤的危险与突发眩晕、平衡失调及一过性失明等有关。1）安全护理2）运动指导（2）知识缺乏缺乏本病防治知识。1）用药护理：观察药物疗效和不良反应。2）预防并发症：完全性卒中或二次卒中7．健康指导（1）疾病知识指导（2）饮食指导（3）保持心态平衡（4）定期体检和及时就诊（二）脑梗死脑梗死（cerebralinfarction，CI）又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。老年人最常见的有脑血栓形成和腔隙性梗死。1．病因与发病机制脑动脉粥样硬化是脑血栓形成最常见的病因。高血压常与脑动脉硬化并存，两者相互影响，使病变加重；高脂血症、糖尿病等加速脑动脉硬化的进展。2．临床表现（1）前驱症状：可有头晕、头痛，部分病人发病前可有TIA发作。（2）起病形式：多在静态下(安静休息或睡眠中)急性发病。（3）症状：常见有失语、偏瘫、偏身感觉障碍、共济失调等局灶性神经功能缺损的表现，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。（4）临床分型1）完全前循环梗死：表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢)较严重的运动和(或)感觉障碍。2）部分前循环梗死：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉、运动缺损较局限。3）后循环梗死：表现为各种不同程度的椎－基底动脉综合征。4）腔隙性梗死：表现为腔隙综合征。3．实验室及其他检查（1）血液检查（2）影像学检查1）CT检查：24h以后脑梗死区出现低密度灶。2）MRI检查：可早期显示缺血组织的大小、部位。3）TCD检查：帮助发现血管高度狭窄或局部血流异常闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度，还可用于溶栓监测和预后判断。4．诊断要点中老年病人，有高血压、高血脂、糖尿病或TIA发作等病史，在安静休息时起病，症状逐渐加重，发病时意识清醒，而偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显，结合头部CT及MRI检查，可明确诊断。5．治疗要点（1）急性期治疗：①调控血压②防治脑水肿③早期溶栓④降纤治疗⑤抗凝治疗⑥抗血小板聚集治疗⑦脑保护治疗⑧中医药治疗⑨外科治疗⑩血管内介入治疗（2）康复治疗1）急性期急性期一般为l～2周，病情稳定48～72h后康复治疗即可开始。2）恢复期恢复早期(发病后l～3个月)和恢复中期(发病后3～6个月)是康复治疗和功能恢复的最佳时期；恢复后期(发病后6个月～2年)功能恢复逐渐缓慢。6．常用护理诊断/问题、措施及依据（1）躯体活动障碍与偏瘫或平衡、协调能力异常有关。1）生活护理2）安全护理3）用药护理（2）吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关。1）进食和营养状况评估2）吞咽功能训练：①触觉刺激；②咽部冷刺激与空吞咽；③味觉刺激；④唇、舌、颏渐进式肌肉训练；⑤摒气－发声运动。3）进食指导：①注意进食体位；②选择恰当食物，包括食物的性状及量；③良好的进食方式；④记录进食4）防止误吸和窒息5）留置胃管的护理（3）语言沟通障碍与脑梗死后语言中枢功能受损有关。1）沟通方法指导2）语言康复训练：其主要原则：①重视常用；②重视信息传递；③调整交流策略；④重视双向交流。（4）有失用综合征的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。1）早期康复干预①重视患侧刺激；②翻身和保持肢体功能位。2）指导和协助床上运动①被动活动关节；②上肢自助被动活动；③桥式运动。3）恢复期康复训练：主要包括床上抑制肌痉挛训练、坐位平衡训练、偏瘫肢体训练、站立位平衡训练、步行和实用步行训练、日常生活活动训练等。(4)预防并发症：①静脉血栓形成；②直立性低血压；③失用性骨质疏松(5)焦虑/抑郁与脑部病变、偏瘫、失语或缺少社会支持等有关。①评估焦虑/抑郁的原因；②心理支持。7．健康指导（1）合理饮食（2）日常生活指导（3）家庭环境改造指导（4）照顾者指导（5）定期复查，预防复发（三）脑出血脑出血(intracerebralhemorrhage，ICH)系指原发性非外伤性脑实质内出血，多见于老年人。在脑出血中大脑半球出血占80％，脑干和小脑出血约占20％。1．病因与发病机制高血压合并动脉硬化为脑出血最常见的病因。用力、情绪改变等是诱发因素。2．临床表现（1）起病形式多在动态下(情绪紧张、兴奋、排便、用力)急性发病。（2）发病时症状突发局灶性神经功能缺损症状如中枢性偏瘫、面舌瘫、失语、感觉障碍、大小便失禁，常伴有头痛、呕吐等症状，病情多在数分钟至数小时内发展至高峰。（3）各部位脑出血的表现1）壳核出血：最常见。壳核出血最常累及内囊出现三偏征，优势半球出血可有失语。出血量较大(30m1)时，可出现意识障碍和占位效应，甚至引起脑疝而危及生命。2）丘脑出血：出现丘脑性感觉障碍、失语、痴呆和眼球运动障碍，侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，下肢重于上肢。3）脑干出血：大多为脑桥出血。常表现为突然发病，剧烈头痛、呕吐、眩晕、复视；双侧面部和肢体瘫痪，双侧病理反射阳性，两侧瞳孔极度缩小；还可出现中枢性高热和呼吸改变，病情多迅速发展，在24～48h内死亡。4）小脑出血：表现为突起一侧后枕部的疼痛、眩晕、呕吐、病侧肢体共济失调；可有颅神经麻痹、眼球震颤和意识障碍，无明显瘫痪。5）脑叶出血：顶叶出血可有偏侧感觉障碍；颞叶出血表现为对侧中枢性面舌瘫和以上肢为主的瘫痪；枕叶出血多有视物模糊、同向偏盲或象限盲；额叶出血常表现为偏瘫、Broca失语、精神障碍等。6）脑室出血：出血量大时表现为突然头痛、呕吐、深昏迷、双侧瞳孔缩小、四肢瘫痪或阵发性强直痉挛、去大脑强直发作、脑膜刺激征阳性、中枢性高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等；若出血量小，病人可仅表现为头痛、呕吐和脑膜刺激征阳性，预后良好。3．实验室及其他检查（1）血液检查（2）影像学检查头部CT是诊断脑出血首选的方法，24h内出血灶表现为高密度，48h后出血灶的高密度影周围出现低密度水肿带。（3）腰椎穿刺检查4．诊断要点50岁以上高血压病人，在情绪激动或体力活动时突然发病，迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫、失语等局限性神经缺损症状，应考虑脑出血的可能；CT检查可明确诊断。5．治疗要点（1）一般治疗卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，鼻饲、预防感染等。（2）调控血压降压幅度不宜过大。（3）降低颅内压（4）止血药物（5）手术治疗对大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以上，均可考虑手术治疗（6）早期康复治疗6．常用护理诊断/问题、措施及依据（1）急性意识障碍与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关。1）休息与安全2）保持呼吸道通畅3）生活护理4）病情监测：严密观察意识及生命体征变化。（2）潜在并发症脑疝1）避免颅内压升高2）评估脑疝的先兆表现3）配合抢救（3）潜在并发症上消化道出血1）识别出血指征2）心理支持3）饮食护理4）止血和抗休克（4）有失用综合征的危险与脑出血所致意识障碍、运动障碍或长期卧床有关。（5）语言沟通障碍与脑出血所致语言中枢受损有关。7．健康指导指导病人保持情绪稳定和心态平衡；建立健康的生活方式，保证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛；养成定时排便的习惯，避免用力排便；戒烟酒遵医嘱正确服用降压药，防止血压骤升或骤降。第三节帕金森病帕金森病(PD)又称震颤麻痹，是老年常见的神经系统变性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动迟缓和体位不稳为主要临床特征。（一）病因与发病机制1．年龄老化2．环境因素3．遗传因素高血压脑动脉硬化、脑炎、外伤、中毒、基底核附近肿瘤以及吩噻嗪类药物等所产生的震颤、强直等症状，称为帕金森综合征。（二）临床表现1．静止性震颤多从一侧上肢开始，手指“搓丸”样动作。静止时震颤明显，动作时减轻，入睡后消失。2．肌强直多从一侧的上肢或下肢近端开始，逐渐蔓延至远端、对侧和全身的肌肉。呈“齿轮样肌强直”。3．运动迟缓随意动作减少、减慢，始动困难。表现为“面具脸”、“写字过小征”等。4．姿势步态异常早期呈“慌张步态”；晚期有坐位、卧位起立困难。5．其他精神异常、多汗、便秘、尿潴留、痴呆等。（三）实验室及其他检查1．CT检查显示脑部不同程度的脑萎缩表现。2．功能显像检测PET或SPECT可发现PD病人脑内的DAT功能显著降低，DA受体活性改变，DA递质合成减少。（四）诊断要点根据中老年发病，进行性加重的静止性震颤、肌强直、运动迟缓和体位不稳等典型神经症状和体征，一般可诊断。（五）治疗要点1．药物治疗早期无需药物治疗，当疾病影响病人日常生活和工作时，适当的药物治疗可减轻症状，并可因减少并发症而延长生命。2．外科治疗3．康复治疗（六）常用护理诊断/问题、措施及依据1．躯体活动障碍与黑质病变、锥体外系功能障碍所致震颤、肌强直、体位不稳、随意运动异常有关。（1）日常生活护理1)保持个人卫生2)预防压疮3)