老年脑梗死病人的护理.

脑血管疾病脑血管疾病由各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍神经系统的常见病和多发病,死亡率约占所有疾病的20%。脑血管疾病临床分类短暂性脑缺血发作(TIA)脑卒中出血性卒中缺血性卒中（脑梗死）脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血梗死与出血性卒中对比图脑血管疾病临床分类短暂性脑缺血发作(TIA)脑卒中出血性卒中缺血性卒中（脑梗死）脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血老年脑梗死病人的护理主要内容预后病因临床表现实验室及其他检查概念治疗护理健康教育概念脑梗死（cerebralinfarctionCI）是局部脑组织因血液灌注障碍,缺血、缺氧而发生的变性坏死或软化，常表现为急性起病的局灶性神经功能障碍。我国每年有近200万新增CI病人，发病率为150人/10万，死亡率120人/10万。随着老年群体的增加，估计到2020年，CI的死亡率和致残率会增加一倍。每年患脑卒中的200万人中，有75％的患者遗留有不同程度的功能障碍，10％的病人死亡，其中80％的病人为CI。脑梗死发病率脑梗死占脑血管疾病的60～70%左右其中：脑血栓形成占60%脑栓塞占5～20%随着年龄的增加，脑梗死的发病率也明显升高。50岁以上年龄每增加10岁，CI发病率增加1倍，90岁以上CI发病率达81.2%。年轻化趋势脑梗死发病率脑血栓形成神经系统症状与体征脑栓塞由各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）沿血液进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。最常见的栓子心源性栓子为脑栓塞主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块与附着物及肺静脉血栓脱落，也容易导致脑栓塞。主要内容预后病因临床表现实验室及其他检查概念治疗护理健康教育无瓣膜病变的房颤危险因素高血压糖尿病冠心病酗酒吸烟●●●老年脑梗死老年脑梗死的病因★动脉粥样硬化加重根本原因老年脑梗死的病因★疾病因素短暂性脑缺血发作（TIA）重要危险因素第一次TIA发作的5年内有28-40%的患者发生CI,其中50%发生在头一年内，TIA频发，CI的发病率增高。TIA是CI的先兆老年脑梗死的病因★疾病因素老年人无瓣膜病变的房颤房颤心脏血栓血栓脱落，运行至脑部脑梗塞。房颤患者患脑卒中的风险比常人增加4.5倍。老年脑梗死的病因★高血压高血压影响脑动脉血管，促使脑动脉粥样硬化。高血压患者CI的发生率较血压正常者高7倍。老年脑梗死的病因★糖尿病糖尿病脂肪代谢障碍，促进胆固醇合成，加速和加重动脉粥样硬化脑血栓形成。糖尿病患者CI的发病率是非糖尿病的4.2倍。老年脑梗死的病因★冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）冠心病患者CI的发病率是非冠心病的5倍。★肥胖血脂增高，血粘稠度增高，加速动脉粥样硬化。老年脑梗死的病因★吸烟血液中的脂质和纤维蛋白原含量，血粘度增高，加速动脉粥样硬化。★酗酒：血液中酒精含量，酒精可导致脑血管收缩痉挛，动脉管腔狭窄。主要内容预后病因临床表现实验室及其他检查概念治疗护理健康教育脑血栓形成表现老年动脉硬化者,伴有高血压、冠心病或糖尿病。发病前有TIA发作史，多在睡眠或安静状态下发病。发病时一般神志清楚，常见的表现为失语、偏瘫、偏身感觉障碍等。脑栓塞表现发作急骤。常见症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。严重者突起昏迷、全身抽搐，因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡。无症状性脑梗死（ACI）多见无自觉神经系统症状，脑CT或脑MRI检查时发现梗死灶。有报道脑卒中患者中ACI的发生率：65岁以下为16％～29％，65～75岁为30％，75岁以上为33％。并发症多肺部感染、心衰、肾衰、应激性溃疡等进一步加重脑梗死主要内容预后病因临床表现实验室及其他检查概念治疗护理健康教育实验室及其他检查血液检查血常规、血糖、血脂、血液动力学、凝血功能。空腹血糖≥7.0mmol／L为糖尿病高血脂：血清TC＞5.72mmol／L血清TG＞1.70mmol／L实验室及其他检查影像学检查CT检查：最常见MRI检查DSATCD放射性核素检查主要内容预后病因临床表现实验室及其他检查概念治疗护理健康教育预后脑血栓形成急性期病死率约为5%～15%；存活者中约50%的病人可留有不同程度的后遗症。预后脑栓塞急性期病死率为5～15%，死因多为脑疝、肺炎、心力衰竭等。约10%～20%的病人在10天内发生第二次栓塞，再发时病死率更高。约23%的病人留有偏瘫、失语、癫痫发作等不同程度的神经功能缺损。主要内容预后病因临床表现实验室及其他检查概念治疗护理健康教育早期溶栓是脑血栓形成急性期恢复脑缺血区血液供应的主要治疗原则。早期溶栓指发病后6h内采用溶栓治疗使血管再通，可减轻脑水肿，缩小梗死灶，恢复梗死区的血液灌注，减轻神经元损伤。国内常用药物：尿激酶调整血压脑血栓形成急性期的血压维持在比发病前略高的水平。若血压不超过200／110mmHg，一般不使用降压药物。若血压过低，补液或使用多巴胺、间羟胺等升压药。防治脑水肿脑水肿判断—病人意识障碍加重，出现颅内压增高的症状。常用药物：20%的甘露醇降颅压抗凝治疗肝素、低分子肝素钠5.高压氧舱治疗6.抗血小板聚集治疗阿司匹林、双嘧达莫高压氧舱治疗提高血氧供应，增加有效弥散距离，促进侧支循环形成。在高压氧状态下，正常脑血管收缩，增加病变部位的血液灌注。脑组织有氧代谢增强，无氧代谢减少，能量，加速酸性代谢产物的清除，促进神经组织再生和神经功能恢复。脑保护治疗胞二磷胆碱、纳洛酮、依达拉奉、奥扎格雷钠、奥拉西坦、肌氨肽苷、脑苷肌肽等8.中医药治疗丹参、川穹嗪，葛根素等9.外科治疗大面积脑梗死—去骨瓣减压术主要内容预后病因临床表现实验室及其他检查概念治疗护理健康教育护理诊断吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关躯体活动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关护理措施一般护理病情监测用药护理心理护理对症护理㈠一般护理环境：安静、舒适、安全饮食：能吞咽者，应鼓励其进食高蛋白、高维生素的食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；少量多餐，进食后应保持坐立位30～60min，防止食物反流。对于吞咽困难、意识不清者，应遵医嘱给予静脉或鼻饲管供给营养。生活：鼓励病人保持个人卫生，预防感染；给病人勤翻身、拍背、肢体放于功能位，避免长时间受压引起褥疮等。㈡病情监测急性期密切观察意识、瞳孔、生命体征、肌力、肌张力变化，加强血气分析、心电图监测，防止低氧血症、心律失常及高血压的发生。用药时的监测严密观察药物的治疗效果，有无不良反应，出现异常及时通知医生处理。㈢用药护理用药时护士要耐心解释各类药物的作用，不良反应及使用注意事项，指导病人遵医嘱正确用药，切勿自行减量或停药。溶栓抗凝药严格把握药物剂量，密切观察意识和血压变化，定期进行神经功能评估，监测出凝血时间、凝血酶原时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向。㈢用药护理甘露醇用前测量病人的血压。观察药物有无结晶，输注时要确保针头在血管内，防止渗液引起组织坏死。观察病人的尿量和尿色，准确记录24h出入量。㈢用药护理◆扩血管药病人可出现头部胀痛、颜面部发红、血压降低等，护理人员要监测血压变化，减慢输液速度。㈢用药护理◆低分子右旋糖酐病人可出现发热、皮疹甚至过敏性休克，输液时应密切观察。过敏性休克发生率0.03-4.7%，过敏致死发生率较青霉素大2-4倍。其发生过敏休克不良反应的输入量仅数毫升，5min内发生率达68.2%，30min内达83.3%。㈣心理护理急性期患者常有抑郁、焦虑等不良情绪注意情绪变化，耐心解释疾病相关知识及配合治疗效果。家人也常有焦虑、恐慌的心理变化，因此也需要对家人做好解释、安慰、疏导工作。㈣心理护理恢复期患者常因肢体瘫痪、言语表达困难、生活依赖他人而烦躁、焦虑疏导、解释、增强信心。经济条件较好者可配合做一些理疗，帮助促进肢体功能的恢复。家人可能因长期照顾病人而担忧，影响日常生活，解释部分病人经过积极的康复训练，能够恢复一定的自理和生活能力。㈤对症护理急性期意识障碍病人严密观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化，鼓励家人陪伴在病人身旁日夜照顾，保持其呼吸道通畅，防止窒息。急性期病人多烦躁或昏迷，保证其绝对安全，防止坠床。㈤对症护理病情缓解时言语障碍病人护理人员要耐心指导病人语言功能的训练，并鼓励家人多与病人交流。语言功能的训练构音器官运动练习：着重是口唇和舌的练习，方法有：①口腔操教患者撅嘴、眦牙、鼓腮、弹舌等。②舌运动教患者张嘴，做舌的前伸后缩运动，尽量将舌外伸，并舔上下嘴唇、左右口角，再做舌绕口唇的环绕运动，舌舔上腭运动，每个运动重复5次，每天2～3次。语言功能的训练教病人练习单音节发音。当患者会发单音后可学说常用、熟悉的单字，如吃喝拉尿等。再教患者讲双音词、短语、句子，逐步增加句子的长度和复杂性。教病人原先熟悉的歌曲、小调等这样一方面可锻炼语言功能,另一方面还可唤起语言的记忆。㈤对症护理恢复期运动功能障碍者在医护人员的指导下循序渐进地进行训练，掌握好时间防止过度疲劳，并鼓励其家人共同协助来增进功能的恢复。早期卧床不起病人由家人或护士对其瘫痪肢体进行按摩和被动运动，预防肌肉萎缩及关节僵硬。肢体功能锻炼稍能活动病人床上主动活动，床边或椅子上坐式活动，床边站立、左右转身、原地踏步，床周缓慢步行，到较远的地方步行等。肢体功能锻炼逐渐加强功能锻炼在能自己行走后，根据体力恢复情况每日逐渐增加行走距离，也可逐渐上下楼梯和在斜坡上行走，行走时最好由家人陪伴，避免发生意外。上肢的锻炼鼓励和指导病人做平举、抬高、上举等运动。上肢锻炼主要是训练两手的灵活性和协调性，如自己梳头、穿衣、解纽扣、打算盘、写字、洗脸等，以及参加打乒乓球，拍皮球等活动，逐渐达到日常生活能够自理。主要内容预后病因临床表现实验室及其他检查概念治疗护理健康教育健康教育1.疾病知识指导应指导病人及家属了解本病的基本病因，主要危险因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机，帮助病人克服心理上的障碍。健康教育脑梗死的警告信号：身体一侧或双侧，面部出现无力、麻木或瘫痪。单眼或双眼突发视力下降，视物模糊，视物成双。语言表达困难，理解困难。头晕目眩，失去平衡，跌倒，步态不稳。头疼严重，突然发作。健康教育当病人出现上述表现，并具有危险因素（高血压、糖尿病、心脏病等）时，高度怀疑脑梗死的发生，应紧急将病人送往医院救治。健康教育脑梗死的急救指导若病人出现昏迷，摔倒在地上时，这时不要急于将病人扶起，最好有2-3个人将病人缓慢轻轻地抬到担架或平板车上。保持病人呼吸道通畅，解开领口，头偏向一侧，及时清理口鼻腔内的分泌物及呕吐物，防止窒息。