老年难治性高血压的治疗策略

老年难治性高血压的治疗策略难治性高血压的定义及特点在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量≥3种降压药（包括利尿剂）治疗＞1月血压仍未达标，或服用≥4中降压药后血压才能有效控制，称为难治性高血压（RH），欧美国家指南对RH的定义与我国相似。老年难治性高血压多表现为单纯收缩压明显升高，血压在较高水平波动，昼夜节律消失（夜间非杓型），易发体位性低血压和清晨高血压；合并有严重的动脉粥样硬化及相关疾病；多病共存，如心衰（CCB应用受限）、缓慢性心律失常（β受体阻滞剂使用受限）、CKD（利尿剂受限）及糖尿病，且多伴有严重靶器官损伤；假性高血压和白大衣高血压发生率高，原发性和继发性高血压可同时存在。导致老年顽固性高血压的常见原因包括假性顽固性高血压、白大衣高血压、精神过度紧张、疼痛刺激、患者依从性差、改变生活方式失败、容量负荷过重（钠盐过多、利尿剂不足）、不可逆的靶器官损伤（血管）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及继发性高血压（CKD、肾动脉狭窄）。导致假性难治性高血压的常见原因包括血压测量方法、降压药选择不当或剂量不足、白大衣高血压、患者服用升压药物、患者药物治疗依从性差及难以改变不良生活方式等。难治性高血压评估临床评估RH的病因和病理生理机制复杂，影响血压的因素众多，例如血压测量是否准确、生活方式是否改变、药物治疗是否合理、剂量是否合适、是否有伴随疾病的影响、是否存在继发性高血压的病因等。因此医生在诊疗过程中首先应明确患者血压水平符合诊断标准，其次明确导致RH的病因。血压测量评估对于老年难治性高血压患者，可以采用多种血压测量方法，如诊室血压测量（OBPM）、家庭血压测量（HBPM）及24小时动态血压监测（ABPM），这些方法各有优劣，因此可以相互补足。实验室评估血压控制不佳的高血压患者应进行下列检查，其中常规检查包括血尿常规、血肌酐、血糖、血脂、血电解质、24小时尿钠钾、尿蛋白检测、PWV、颈动脉超声、超声心动图、肾脏超声及眼底检查，并计算肾小球滤过率eGFR等；特殊检查包括肾动脉超声和CT、肾上腺CT、血浆醛固酮、肾素及其比值的测定、醛固酮抑制或激发试验、血尿儿茶酚胺测定、碘131间位碘芐胍闪烁扫描示踪、皮质醇节律、地塞米松抑制剂试验和睡眠呼吸监测，必要时需行精神心理评估，除外精神心理因素导致血压难以控制。在患有继发性高血压的老年患者中，慢性肾病、肾血管疾病、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生、Chshing综合征、睡眠呼吸暂停综合症、主动脉狭窄及甲状腺功能异常等也经常同时存在。药物选择评估医生在治疗老年难治性高血压时应从指南优先推荐药物（A、C、D）中选择，并根据患者靶器官损伤及临床并发症制定个体化治疗方案，不达标时进行联合治疗，选择指南推荐或指南以外的优化联合治疗方案。总之，老年患者应进行个体化选择用药。老年患者常用降压药有利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI及ARB及α受体阻滞剂，α受体阻滞剂可用于合并前列腺增生及脂代谢异常的老年患者，但不作为一线选择，因此只作为前五种降压药无效时的二线用药。其他种类降压药包括中枢性降压药（可乐定、甲基多巴）、交感神经末梢阻滞剂（利血平、胍乙啶）、直接血管扩张剂（肼屈嗪、硝普钠）、ATP敏感性钾通道开放剂（二氮嗪、吡那地尔）、硝酸酯类药物及固定复方制剂。虽然硝酸酯类药物没有被写入指南，但临床上合并冠心病的老年患者使用硝酸酯类药物后血压的确会明显降低，因此该类药可用于老年难治性高血压的治疗。在治疗高血压过程中，医生也应注意患者是否使用过导致血压升高的药物，如交感神经兴奋药（去甲肾、多巴胺）、肾上腺皮质技术（地塞米松）、非甾体抗炎药（吲哚美辛、布洛芬）、某些抗微生物药（头孢类）、免疫抑制剂及其他药物（抗感冒药、减肥药及酒精等），这些药物都对患者血压有着重要影响。老年难治性高血压药物治疗原则及策略由2013年难治性高血压诊疗中国专家共识可以得出以下治疗原则：①停用任何可能干扰血压的药物，无法停用时应减至最低剂量；②正确使用利尿剂；③合理的联合用药（包括单片固定复发制剂），选用不同降压机制的药物，以达到最大降压效果和最小不良反应；④尽量选择长效抑制剂，可有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供24小时的持续降压效果，改善患者的依从性；⑤遵循个体化原则，必须根据患者具体情况和对药物的耐受性以及降压药物机制，选择最适合患者的降压药。药物治疗策略如下：