老年骨科围手术期术前综合评估

老年骨科围手术期术前综合评估一、老年的界定1.老年的界定老年的界定，依据老龄人口比例以及人口平均寿命而定，我国及发展中国家仍以60岁作为老年，世界卫生组织推荐人口年龄新规定：45~64为中年期，65以上进入老年期。第15届世界老年学会议通过的界定老年人年龄的新概念60~69岁为老年前期，70~79岁属于老年中期，80岁以上才属老年期。目前，国内外对高龄标准的界定有所不同，国外多以75岁为标准，国内以70岁为标准。⑴时序年龄，又称历法年龄、年代年龄，是以年历为度，一年增长一岁的计算年龄。但它不能完全反应机体真实的健康状况。⑵生物学年里，个体的生物学年龄是由机体的组织结构。代谢和功能变化的综合结果决定的，是根据人体解剖学和生理学上的测试所推算出的年龄，从而反映出人体结构与功能的实际发育成熟程度和衰老退变的程度，生物学年龄可以认为是医学年龄。⑶心理学年龄，将心理功能估计的年龄称为心理年龄。心理功能主要是指心理调节，承受能力和智力水平。心理年龄可以反映出一个人的心理健康状况。2.老年医学中的年龄时限划分二、外科围手术期概念“围手术期”一词始见于20世纪70年代的国外文献中。1981年，第26版Doland医学词典曾对该词加以解释，谓围手术期是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限。”其后国内逐渐有人使用，1988年11月，中国人民解放军第一届普外科围手术期学术讨论会曾对围手术期的概念加以讨论，并作出如下解释：“围手术期是指从确定手术治疗时起，至于这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。三、老年的病理特点1.老年抗病功能减退⑴老年人常易出现的心理状态a.衰老感，岁月流逝，年龄增高，老年各方面功能衰退，处处均感到力不从心，既感到了衰老的侵袭，又害怕衰老的继续，为此焦虑，对未来失去信心，显得忧心忡忡。b.怀疑，猜疑。一些老年人一旦患病就显得异常敏感，激励捕捉医务人员的表情，语言中的细微变化，听到别人低声细语就容易与自己联系起来，怀疑自己的病情、治疗、预感。⑵老年人多有脑萎缩，神经细胞退行性改变a.情感方面：多数表现为焦虑，抑郁，情绪低落。兴趣减少，易产生情绪波动。b.记忆方面：主要表现为健忘。c.睡眠方面：大都睡眠减少，睡眠浅，易惊醒。d.思维方面：思维反应迟缓，注意力下降。e.行为方面：行动不灵活，精神减退，动作缓慢。2.老年人创伤反应特点正常人体遇到创伤时，其代谢反应有四大特点：⑴体温升高，代谢率升高⑵葡萄糖的需求增加，肝糖异生⑶迅速的肌肉分解代谢以提供能量，糖的异生及急性时相蛋白合成的底物⑷生成大量急性时相蛋白老年人创伤除了以上特征，还有特殊的一面1.老年人对创伤的应激反应能力降低。老年病人对在创伤后为维持内环境的稳定的应激反应减弱，表现为机体对内环境改变的重新调整变得迟钝和缓慢，这主要与激素分泌减少和主要脏器储备功能减弱有关。在外伤、重大手术等情况下，低血容量或心脏过度负荷，缺氧、酸碱平衡失调以及老年外科病人常伴有的慢性消耗营养不良等，均易使原来无心脏病史的老年病人出现心脏以意外。2.免疫抑制降低和防御功能减弱老年人的淋巴细胞对快速增长的刺激反应不敏感，巨噬细胞吞噬功能降低，创伤及手术后机体免疫抑制，宿主的免疫功能减弱，有资料显示，65岁以上者，无菌手术伤口感染率达4%。因此，对高龄患者的手术会有相当大的风险性。但如果回避手术，可能髋部骨折、病变，迫使老年人长期卧床，往往又是一种威胁病人生命的重要因素。3.老年人对手术承受能力降低外科手术对人体也是一种创伤，它对集体的袭击，必将使体内各器官系统产生不同程度的病理变化，造成各种影响，使人体各器官系统间的平衡协调遭受干扰。由于老年人的生理功能减退，且多有慢性病存在或多种慢性病并存。代偿适应力不及年轻人强，故手术并发症多，死亡率亦较高，急症手术时尤为显著。4.老年人存在多种慢性病老年人躯体处在患病状态，经常伴有呼吸系统、消化系统、心血管系统、神经系统、肝胆系统、泌尿系统等疾病。四、老年外科围手术期术前综合评估1.全身状况评估基于老年人生理及病理特点，对于全身状况的评估应结合病史、体格检查、实验室检查、重要器官功能评估及一些与疾病相关的特殊检查。了解病人的全身情况和疾病的性质关系，既要重视疾病引起的全身状况改变，也要明确目前全身状况对于疾病本身及将行手术的影响。2.营养状况评估老年手术前营养状况评估应予以足够重视。老年人生理病理特殊，老年人经常出现术前营养不良如：贫血、脱水、消瘦、骨质疏松、免疫功能下降的。分类及测定方法见下：蛋白质营养不良：特点是由于分解代谢增强和营养摄取不足，造成血清白蛋白和转铁蛋白降低，细胞免疫及总淋巴细胞记数异常，组织生长力差。应测定内脏蛋白和免疫功能才可诊断。蛋白质-能量营养不良：特点是由于蛋白质-能量摄入不足，导致肌肉与皮下组织消耗，体重下降。测肱三头肌皮皱厚度和体重比均降低。混合型营养不良：兼有上述两种营养不良的特点，严重时可影响到全身多器官受损，术后的感染及并发症的发生率极高。3.各系统状况评估⑴心血管系统功能评估a.心脏病。老年以高血压性心脏病、冠心病、心肌梗塞更为常见。I.老年心脏病人能否手术取决于病人对于手术耐受力的好坏，而评估耐受力的重要标准是临床表现，心脏病的类型及心功能。既往有过心肌梗死的病人一般而言，手术的危险性不大。但近期3周内发生过心肌梗死的病人，其手术死亡率较无心脏病的病人高25%。除抢救手术外应考虑择期手术。发生心肌梗死后3个月实行手术，手术死亡率较一般病人高10%；3-6个月，高5%。一般来说，心肌梗死病人稳定半年后，如果心率正常又无心绞痛现象，可进行任何手术。II.心率失常老年人心率失常很常见，尤其是在活动量增加以后发生的，多提示心肌器质性病变。围手术期心率失常是老年患者死亡的重要原因，因此应该重视发现和处理老年围手术期心率失常。围手术期发生心率失常有两个高峰;①在手术室（最常见于麻醉诱导过程中）：②术后2-5天，可能与血浆儿茶酚胺，自主神经张力变化，一过性电解质紊乱、心肌缺血或梗死和机械性刺激等因素作用有关。一般要求心率失常小于6次/分，术前应注意电解质平衡，因低血钾、高血钾，低血纳等均易引发心率失常。二度II型房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞者，在手术前及麻醉前必须安装起搏器，有双束支传导阻滞及不能解释的晕厥史者，发展为完全性房室传导阻滞可能性很大，在术前安装临时性起搏器，对窦性心率而心率在40-50次/min并有眩晕、晕厥者，也需安置临时性起搏器。对已安装永久性起搏器者，术前必须检查起搏器功能，如起搏器功能失灵或电池不足，术前要更换起搏器。III.心功能不全心功能与手术耐受力关系极为密切，因而手术前充分评估心功能是衡量手术耐受能力的重要指标之一。临床上将心功能的标准分为四级：I级：仅有心脏体征而无症状，体力活动不受限制。II级：剧烈活动时出现症状，休息时缓解，活动稍受限。III级：稍加活动时出现症状，休息时缓解，活动能量受限。IV级：休息时也出现心力衰竭症状，不能作任何体力劳动。过去有心力衰竭史者，手术及麻醉时再发生心力衰竭的机会要比无此病史者多2倍，有关资料统计：I级心功能的手术死亡率在4%左右；II级心功能的手术死亡率在11%左右；III级心功能的手术死亡率在24%左右；IV级心功能的手术死亡率在67%左右；心功能I、II级病人，一般能较好地接受耐受手术，手术死亡率较低；III、IV级的病人手术危险性大，手术死亡率高，故除急救手术外，应将手术推迟。IV.高血压根据WHO制定的标准：在未用抗高血压情况下，收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。按血压水平将高血压分为1、2、3级。1级高血压（轻度）收缩压140-159mmHg，舒张压90-99mmHg;2级高血压（中度）收缩压160mmHg-170mmHg，舒张压100-109mmHg；3级高血压（重度）收缩压大于180mmHg,舒张压大于等于110mmHg；一般情况下，1、2级高血压若无心脑肾血管并发症及糖尿病，系轻度危险，术前适当应用降压药即可；但3级高血压及并发心脑肾血管疾病以及糖尿病的各级高血压病均系高度或根度危险，这类病人也均引发相对较重的小动脉硬化，术前必须给予充分的治疗准备，血压要控制在＜160/90mmHg。2.呼吸系统功能评估⑴评估肺功能的目的在于了解病人的代偿储备功能，预测术后发生并发症的可能性；特别是一些危险因素。最大通气量大于70%为良，60%-70%为较差；40%-60%为极差，难以耐受手术。最大通气量：以尽快的速度和尽可能深的幅度进行呼吸时，得到的每分呼气量。⑵肺换气（弥散）功能的测定—血气分析。氧分压正常＞9.33Kpa；8.0Kpa提示轻度换气功能不足＜6.67Kpa提示肺部有严重病变。二氧化碳分压正常参考值为5.07-5.73Kpa；5.87-6.40Kpa表示轻度换气功能不足；＞7.20Kpa提示严重换气功能不足。血气分析提示肺部有严重病变或换气功能不足的病人手术耐受能力很差。⑶另外作屏气试验大于30sec，吹灭蜡烛距离＞50cm。⑷有一下情况应考虑择期手术a.呼吸道急性感染，包括感冒、扁桃体炎、支气管炎b.慢支炎并发肺部感染c.有哮喘、气促等慢性呼吸功能障碍者3.泌尿系统功能评估实验室检查须作尿常规以了解尿液的PH、尿比重、隐血蛋白、糖、酮体等。作血液生化检查，了解肌酐、尿素氮、尿酸、尿素、钙、磷等情况。尿量＞10ml/kg/hr,BUN＜8.3mmol/L。Cr在正常范围，尿蛋白＜++。肾功能中度损害，手术可能加重肾功能损害，手术后引发感染，肾功能中度损害，手术后并发症发生率达60%，死亡率约2%-4%。4.消化系统功能评估消化系统最主要是肝脏的功能。常用的肝功能检查项目有：黄疸指数、胆红素定量、白球比、谷草、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶以及病毒性肝炎抗原等。肝功能轻度损害，不会影响手术耐受力。但如果胆红素之、谷丙转氨酶值较高、白球比倒置严重表示肝功能损害严重，手术的耐受力明显下降，手术前需进行严格治理并择期手术。一般认为：血清胆红素＞40μmol/l，血清白蛋白＜28g/l、凝血酶原时间延长＞6s，出现肝性脑病达3-4级为“无法耐受”，应择期手术。5.内分泌系统评估择期手术前1-2周，空腹血糖药在6.7-8.33mol/l之间，但不应低于6.6mol/l，一定要控制尿酮为㈠，方可进行手术。另外对于有肾上腺皮质功能亢进危象和甲状腺危象者术前应积极纠正。有统计表明，糖尿病人实施手术的死亡率要比一般人高一倍。特别是老年糖尿病患者并发酮症酸中毒时，患者对手术的耐受力极差，如果贸然手术，死亡率极高。老年患者骨科手术评分表观察项目赋值（分）124816术前评估年龄（岁）60—6970—79≥80营养血红蛋白130-110109-8989-60≤60白蛋白≥3530-35≤30心功能ⅠⅡⅢⅣ肺功能ⅠⅡⅢⅣ肾功能（Bun）正常7.5-1010.1-15≥15高血压ⅠⅡⅢ糖尿病ⅠⅡⅢⅣⅤ神智正常恍惚混乱躁动嗜睡老年患者骨科手术评分表观察项目赋值（分）124816手术风险因素手术大小小中大超大手术时间（小时）≤11-22-3≥3术中出血量（ml）≤400400-800800-1200≥1200手术次数12≥3手术时机择期限期急诊总计得分低风险（≤15）中度风险15-20高度风险21-26极高风险≥26手术风险分级六、骨科手术六慎也1.耄耋之年不做，一慎也。2.体弱多病不做，脏器不定，二慎也。3.预后差者不做，事与愿违，三慎也。4.情绪不稳不做，忧思悲悲，四慎也。5.犹豫不决不做，顾虑繁多，五慎也。如果术前患者及家属对手术的风险不能接受，在经过充分解释及沟通后，仍不能释其顾虑，得不到患者及家属的充分理解，此手术最好放弃。6.半信半疑不做，怀疑医术，六慎也。