老年高血压

老年高血压昆明医科大学第一附属医院干疗科李华一、人口老龄化与老年高血压全球老龄化问题日趋严重，我国也面临着老龄化的巨大挑战。根据中国卫生部慢性疾病防治司提供的数据显示，2000年我国＞60岁人口占总人口10%，达1.3亿；2011年第六次人口普查结果：全国总人口13.7亿，其中＞60岁人口占总人口13.26%，达1.8亿；＞65岁人口占总人口8.87%，达1.2亿；预计2020年＞65岁人口达1.76亿，老年人数呈上升趋势。图：国际经合组织(OECD)报告现今及未来老年人口情况老年人是高血压的高发人群，人口老龄化是高血压患病人数增高的主要原因。我国老年高血压发病率高，每2个老年人中就有1人为高血压患者，老年高血压患者已达8700万。流行病学研究显示：我国≥60岁高血压患病率40-60%，≥70岁高血压患病率50%以上，≥80岁高血压的患病率65%以上，如今80岁以上的老年人日益增多。Framingham心脏研究显示：＞60岁高血压患病率49%，80岁左右高血压患病率75%，≥80岁高血压患病率90%以上。2004年中国35～64岁人群血压水平与10年心血管病发病危险的前瞻性研究显示：老年高血压患者心血管风险更高，在调整高血压和其他危险因素后，与35-39岁年龄组比较，≥60岁人群的总心血管病发病风险增加5.5倍。二、老年高血压的表现特点1、老年高血压具有以下特殊性：1）循环系统解剖及病理生理发生了特征性改变；2）病程相对较长，靶器官损伤程度较重；3）常并发多种疾病；4）多系统用药以及药物吸收代谢减慢。随着年龄的增加，老年人心血管解剖及病理生理发生了特征的变化，主要表现为大动脉弹性降低、主动脉容积增大、总外周血管阻力显著增高，导致收缩压升高；同时，随增龄心脏及瓣膜发生退行性改变，心脏顺应性降低、主动脉瓣返流常见，加剧了循环的不稳定，脉压明显增大，维持短时血压和血流动力学稳定的能力降低。随着年龄的增加，老年人心血管神经体液调节机制发生了特征的变化，主要表现为肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性降低而局部RAS激活，交感神经兴奋性增高而β-受体敏感性下降，主A弓和颈A窦压力感受器敏感性降低，当血压降低时，压力感受器不能快速反射性地抑制迷走神经并兴奋交感神经以维持血压，导致老年人血管舒缩调节能力减弱，调节有效血容量的能力降低，从而在高血压的同时，容易出现低血容量性低血压和体位性低血压。随着年龄的增加，老年人肾血管阻力增大，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，即使在心钠素增高时，其通过肾脏排钠、排水而发挥调节血容量作用仍然有限，而且老年人肾小管对精氨酸加压素的反应性也降低，故加压素的升高对血压的调节作用被抵消，致使容量负荷增加和盐敏感性高血压与体位性低血压和低血容量性低血压并存。上述原因致使体位性低血压在老年人中很常见。据报导体位性低血压患病率可高达30％，老年人组患病率高于年龄较轻组。一项对398例65岁以上老年门诊病人的研究发现，体位性低血压患者平均年龄74岁，22％为80岁以上。2、老年高血压的临床特点：1）ISH比例高（47.4%-74.8%）；2）易发生体位性低血压和餐后低血压；3）血压波动大，昼夜节律明显紊乱，晨峰现象明显；4）病程相对较长，靶器官损伤发生率较高，损伤程度较重；5）多种疾病、多种代谢异常合并存在；6）假性高血压发生率高；7）治疗难度大，依从性差。2005年AHA关于血压测量的报告指出：老年高血压患者如果长期存在血压下降可能是自主神经衰竭，多发性系统萎缩，合并Parkinson病，或者是糖尿病并发症。老年人血压波动性大，站立时明显的低血压，平卧时严重的高血压。站立时的低血压常导致晕倒，卧位时的高血压可发生致命性的靶器官损害。主要影响生命的是不能控制血压的水平。体位性低血压的定义：直立位3min内，SBP下降＞20mmHg，DBP下降＞10mmHg，同时伴有低灌注的症状。JNC7对体位性低血压的定义：立位时，SBP下降＞10mmHg伴有眩晕或虚弱。相比体位性低血压而言，老年餐后低血压通常易被忽略。老年餐后低血压（PPH）的定义为：餐后2h内每15min测血压，与餐前比较SBP下降＞20mmHg；或餐前SBP≥100mmHg，餐后＜90mmHg；或餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）。3、老年高血压患者靶器官损害及临床并发症明显，常见并发症：1）心：心力衰竭、冠心病、心律失常；2）脑：缺血性脑卒中、TIA、出血性脑卒中；3）肾：慢性肾功能衰竭；4）大血管：主动脉夹层、肾动脉硬化。4、老年高血压患者常见合并症：1）60-85%老年高血压患者至少合并有1个心血管危险因素；2）慢性阻塞性肺疾病（COPD）3）痴呆（老年性痴呆、血管性痴呆或混合型痴呆）4）Parkinson病/综合征5）前列腺增生症6)骨质疏松症、骨关节病，等。三、老年高血压的治疗特点老年高血压的降压治疗问题多、难度大。1、治疗目的：控制血压稳定，减少并发症。2、治疗原则：1）缓慢降压，选用作用温和、副作用小、服用方便的长效制剂；2）避免使用减少血容量的药物；3）慎用中枢性降压药、直接血管扩张剂、神经节阻断剂及α-受体阻滞剂；4）注意个体化选药以及小剂量联合用药。3、老年高血压用药注意事项：1）药物的选择、配伍和剂量；2）既要注意各器官功能的保护，又要兼顾各种药物对器官功能的损害；3）合并用药种类多但药物代谢能力及清除率降低；4）应考虑各种疾病间的相互影响、各类药物间的相互作用以及治疗的依从性。4、老年高血压的治疗难点：老年高血压的治疗应强调降压的平稳性。越来越多的证据表明:仅仅控制血压水平不足以保护靶器官，还应该平稳降压、减少血压波动。从而应重视老年高血压的降压质量，要关注以下几方面：1）降压目标值（降压的强度、速度）：①强调收缩压达标，同时避免过度和过快降低血压；②老年＜150/90mmHg，如能耐受可＜140/90mmHg；③老老年＜150/90mmHg；④老年＜140/90mmHg获益更大?（目前尚不清楚）⑤老年ISH：SBP＜150mmHg，DBP＜60mmHg者观察；SBP＜150-179mmHg者谨慎小剂量降压；SBP≥180mmHg者小剂量降压。高血压指南对降压速度的建议：由于老年人肝、肾功能减退，药物代谢缓慢，降压药物起始应采用半量,4周后加量，使血压在2-3个月或更长时间内达标。2）诊室血压：诊断的主要依据；3）自测血压：指导治疗的主要依据；4）血压的变异（短时、长时）：指导治疗的依据；5）白大衣高血压：结合家庭自测血压判定，避免治疗过度；6）假性高血压：动脉硬化明显，降压治疗仪出现低血压；7）重视动脉系统弹性功能的改善。研究显示：老年高血压的治疗，降低SBP10mmHg和DBP4mmHg，可使脑卒中风险降低30%，心血管事件和死亡风险降低13%，提示降压治疗对老年高血压有益，但对于高龄老年高血压患者的降压治疗尚需谨慎。有荟萃分析显示：降压治疗使80岁以上的高血压患者致死性和非致死性心血管事件显著减少，但总死亡率无下降。对原发性高血压合并体位性低血压的患者不能单纯追求血压的下降，应重视对动脉系统弹性的改善，合理选药，综合治疗合并症，维持血压稳定更为重要。研究结果及我们的经验：健康教育、生活方式干预、睡眠改善、控制血糖、调脂、抗血小板等抗动脉粥样硬化的综合治疗在老年高血压尤为重要。降压药物选用CCB、ACEI、ARB、diuretics、β-B对改善动脉弹性有效。重视动脉系统弹性功能的改善是老年高血压治疗中维持血压平稳的关键。表：不同类型降压药对PWV的影响降压药物顺应性改变PWV改变ACEICCB硝酸酯制剂及其衍生物明显改善明显降低α受体阻滞剂选择性β受体阻滞剂中度改善中度降低利尿剂非选择性β受体阻滞剂双肼苯达嗪及其衍生物轻度改善轻度降低5、老年ISH舒张压过低的处理：目前对老年单纯收缩期高血压（ISH）患者舒张压过低的处理尚没有明确的证据。仅提供参考意见如下:1）DBP＜70mmHg,SBP＜150mmHg，密切观察血压变化，一般不需药物治疗。2）DBP＜70mmHg,SBP150-179mmHg，谨慎试用小剂量利尿剂、CCB或ACEI/ARB。3）DBP＜70mmHg,SBP≥180mmHg,以及DBP≥70mmHg,SBP≥150mmHg,可使用老年人常规降压治疗。6、体位性低血压的处理：1）病因治疗；2）生活方式调整：合理饮食，补足营养，避免饮食过饱或饥饿，不饮酒；3）坚持适当的体育锻炼，增强体质，保证充分的睡眠时间，避免劳累和长时间站立；4）症状明显者。可穿弹力长袜。用紧身腰带；5）预防体位性低血压发生，长期卧床者在站立时动作应缓慢，站立前先做轻微四肢活动后再站立；睡眠者醒后缓慢坐起几分钟，并做轻微四肢活动后再站立，有助于静脉血向心脏回流，升高血压,避免体位性低血压发生。5）注意药物性体位性低血压。四、中国老年高血压的治疗现状2002年全国营养调查数据显示：老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为32.2%和7.6%，治疗率小于1/3，达标率25.2%约1/4，控制率小于1/10。中国老年高血压的治疗现状不容乐观。