老年高血压治疗目标和降压药选用

老年高血压治疗目标和降压药选用老年性高血压系指年龄大于60岁，血压值持续或非同日3次以上超过标准血压诊断标准，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者。全国营养调查数据显示，我国老年人群中,年龄≥60岁的高血压患病率为49.1%。2014年调查研究指出全球约770万人死亡可归因于高血压，在中国约50%的心血管、慢性肾病及糖尿病死亡可归因于高血压，因此高血压是导致心血管死亡的首要风险因素，应积极予以防治。老年高血压具有如下的临床特点1收缩压与舒张压相差较大，以收缩压升高为主。老年人各器官都呈退行性变化，尤其是心血管系统，动脉硬化明显，几乎成了无弹性的管道。心脏射血时主动脉不能完全膨胀，动脉内骤增的血容量得不到缓冲，导致收缩期血压增高，而舒张压相对较低，导致脉压差增大。22血压波动大。过大的PP持续刺激颈动脉窦和主动脉弓压力感受器，压力感受器敏感性降低，血压变异增大，易致血压波动。易发生体位性低血压。3并发症与合并症多。老年人由于生理机能减退，常有冠心病、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖症等。患高血压后容易引起心、脑、肾的合并症，如心绞痛、心肌梗塞、脑卒中、肾功能不全等。4良性高血压居多，恶性高血压极少。老年高血压的治疗目标中国老年高血压治疗专家共识，在高血压进展的越早期，降压带来的获益越大。建议所有年龄患者的血压目标值都140/90mmHg；如果患者能耐受，血压还可降得更低。中国高血压防治指南对老年高血压治疗目标为收缩压150mmHg，如能耐受还可以进一步降低。美国心脏病学院基金会（ACCF）、美国心脏学会（AHA）老年高血压治疗专家共识指出，对于无合并症的老年高血压患者，血压目标值140/90mmHg，但≥80岁的高血压患者收缩压目标值应保持140～145mmHg。JNC7和ESC/ESH指南指出，所有年龄患者的血压目标值都为140/90mmHg。ESC/ESH指南还指出，如果患者能耐受则可降得更低。关于SBP目标值，几乎对所有患者均建议控制在140mmHg以下，包括中低危患者、糖尿病、非糖尿病CKD、CHD、既往卒中/TIA；80岁以上老人的目标值为140~150mmHg；对于80岁以下体健老人，可控制在140mmHg以下，体弱者根据耐受性调整。DBP控制目标：糖尿病患者＜85mmHg，其他患者＜90mmHg。老年高血压的药物选用老年性高血压治疗主要在于预防心力衰竭与脑血管意外的发生。老年人高血压的主要治疗目的是降低外周血管阻力，提高心脏排血量，保护肾功能，同时避免体位性低血压及药物性低血压等危险，重视生存质量。老年人降压治疗应当遵循个体化原则，平稳、缓慢，药物的起始剂量要小，逐渐增加剂量，需考虑到老年人易出现的不良反应，特别是体位性低血压。已有大量临床试验显示利尿剂、CCB、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂降压治疗的效果和益处。为使血压达标，尤其控制老年收缩期高血压，单药治疗的效果有限，常需≥2种药物联合应用。联合治疗可以从不同的机制来进行药物干预，降低每种药物的剂量、减少不良反应、增加疗效、改善依从性。对2、3级高血压或高危/极高危的患者，应选择联合治疗，不能达标者可以增加剂量或联合应用≥3种的药物。中国高血压防治指南推荐使用ABCD原则进行选药，对于血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危患者，第一步选择C+A、A+D、C+D、C+B、F方案，第二步选择C+D+A、C+A+B、A+D+α方案，第三步可再加其他降压药，如可乐定等；对于血压＜160/100mmHg或低危患者，第一步选择C、A、D、B方案，第二步选择F、C+A、A+D、C+B、C+D方案，第三步选择C+D+A、C+A+B、A+D+α方案。其中A:ACEI或ARB；B:β受体阻滞剂；C:CCB；D:噻嗪类利尿剂；α：α受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。ESH推荐的联合治疗：优先推荐ACEI+CCB、ACEI+利尿剂、CCB+利尿剂、CCB+ARB、利尿剂+ARB，可以使用利尿剂+β阻滞剂，不推荐ARB+ACEI。也可以选择含有利尿剂的固定复方制剂，但应考虑到利尿剂对血钾、钠等电解质的影响，以及对糖代谢、高尿酸血症、血脂异常的不利影响。此外，强调老年高血压患者的治疗应遵循个体化原则，需考虑危险因素、靶器官损害、药物的耐受性、不良反应等诸多因素，进行合理有效的治疗。老年人常见高血压类型的识别及处理方法一老年人单纯性收缩期高血压诊断老年人血压持续升高或＞3次非同日坐位收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg；或袖带式电子血压计自测，收缩压≥135mmHg，舒张压＜85mmHg，则诊断为老年人单纯收缩期高血压。处理①收缩压≥150mmHg，舒张压60～90mmHg，可选用1种或联合药物治疗；而舒张压＜60mmHg时，降压治疗应以不加重舒张压进一步降低为前提。②若收缩压＜150mmHg，舒张压＜60mmHg时，宜观察，可不用药物治疗。③若收缩压150～179mmHg，可谨慎用单药、小剂量降压药治疗。④若收缩压≥180mmHg，则用小剂量降压药治疗，单药或联合用药。降压药可选择小剂量利尿剂、CCB、ACEI或ARB等，用药中应密切观察病情变化。二老年人清晨高血压诊断老年人清晨高血压指老年患者清晨醒后1h内的家庭自测血压或起床后2h的动态血压记录≥135/85mmHg，或早晨6:00～10:00的诊室血压≥140/90mmHg。处理患者一旦确定有异常的血压晨峰或清晨高血压的现象，有效的治疗方法有以下2种：①使用作用较强而且持续时间较长且作用平稳的降压药物：每天清晨给药1次，不仅能控制整个24h血压的平均水平，而且能有效阻遏服药后18～24h(最后6h)血压上升的幅度，这是目前较佳的治疗途径；②睡前给药：适用于反杓型和非杓型的清晨高血压患者，既保证清晨降压药物的最大血药浓度又不影响夜间睡眠血压。缺点是可能会削弱24h控制血压的能力。此给药方法应注意观察夜间血压，超杓型的清晨高血压患者应避免使用。三老年高血压多病共存老年高血压多病共存老年人诊断所有老年高血压患者均需要仔细询问病史、体检及做必需的辅助检查，评估心血管的危险因素和发生事件的风险，并确诊其有无并存疾病，包括脑血管病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作)、心脏疾病(心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心力衰竭)及肾脏疾病(糖尿病肾病、肾功能受损)等。处理首先应针对并存的多种疾病进行综合防治；其次，应充分考虑到患者的特殊情况并确定个体化的降压治疗方案；再次，治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注、心肌缺血相关症状、药物不良反应，以相应调整治疗方案。四老年人难治性高血压老年诊断老年患者在改善生活方式的基础上，同时足量应用了3种不同机制降压药物(包括利尿剂)后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标，可诊断为老年人难治性高血压。难治性高血压的发病率5%～30%。高龄患者比中、青年患者发病率高，有更高的心脑血管事件风险，是降压治疗中的棘手问题。处理建议去专业机构接受治疗。五老年人高血压合并体位性血压变异诊断从卧位转为立位后3min内出现收缩压下降≥20mmHg和(或)舒张压下降≥10mmHg，可伴有或不伴有低灌注症状，包括：在体位改变如由卧位、蹲位或久坐位突然立起时出现头晕、黑矇、乏力、恶心、视物模糊、苍白、冷汗等，持续时间多在5～10min，也有的长达20min，严重者可发生晕厥、癫痫样发作、跌伤骨折、短暂性脑缺血及心绞痛发作。处理老年体位性血压变异患者首先应当采取非药物治疗，教育患者及家人了解并正确掌握非药物治疗的方法，包括逐渐变换体位，避免过度用力、咳嗽等增加胸膜腔内压的动作，避免久卧，做腿交叉、弯腰及紧绷肌肉等物理对抗动作，停用或减量降压药物，穿弹力袜和用腹带，对卧位患者抬高床头10°～20°，白天尽量坐斜靠椅等。六老年人高血压合并餐后低血压诊断符合3条标准之一者诊断为餐后低血压：①餐后2h内收缩压比餐前下降＞20mmHg；②餐前收缩压≥100mmHg，而餐后＜90mmHg；③餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心、脑缺血症状(心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍)者。处理首先是基础疾病的治疗，并尽快纠正可能的诱因。目前尚无特异性治疗，但是非药物治疗比药物治疗更重要和简便可行。无症状者可用非药物治疗，有症状者常需加药物治疗。非药物治疗包括：①餐前饮水350～480mL；②减少碳水化合物摄入；③少量多餐；④餐后取坐、卧位；⑤进食时避免饮酒，血液透析患者避免血透时进食；⑥避免餐前服用降压药，宜在两餐之间服用。