老年高血压的临床特点与处理

老年高血压的临床特点与处理陈灿，陈文江广东医学院附属医院老年高血压（Hypertensionintheelderly）是指年龄在60岁以上，血压值持续或非同日3次以上坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg；若收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，即为老年单纯收缩期高血压(Isolatedsystolichypertension，ISH)。目前我国老年高血压患者已达8346万，约每2个老年人中就有1人患有高血压；而且，老年高血压患病人数呈持续增加的趋势，随着年龄增加患病率逐渐上升，在75岁以上人群其患病率已经超过60%；老年高血压发病率在男女不同，60岁以上男性发病率为41.6%，而女性为38.4%。由于老年人的绝对人数和占人口的构成比在不断增长；而且严重影响老年人的健康长寿和生命质量，高血压已经成为严重危害社会的心血管疾病。老年高血压作为特殊类型的高血压，其流行病学、发病机制、临床特点、治疗与预后等方面都有其特殊性，本文重点阐述老年高血压的临床特点及其处理措施。1老年高血压的临床特点1.1以收缩压增高为主老年高血压以收缩压升高为主，并出现收缩压和舒张压分离现象，即舒张压正常或轻度升高而收缩压明显升高，约50%为单纯收缩期高血压。这主要是由于动脉粥样硬化，弹性降低，周围小血管管径变小，周围循环压力增高，出现单纯收缩期高血压，同时导致脉压差增大。收缩期高血压及脉压的增大，增大了左心室后负荷，导致左心室肥厚，增加了心肌耗氧量，改变了冠状动脉的灌注和血流分布，降低了冠状动脉的血流储备，加重了血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害，因此，收缩期高血压是心血管疾病的重要危险因素。1.2血压波动大老年高血压在一日之内血压波动很大，多数老年高血压患者晨起后血压急剧升高，夜间血压明显下降，这是夜间脑缺血或脑血栓形成的重要原因之一。其产生机制可能与老年人存在不同程度的器官退行性病变，老年人的压力感受器敏感性减退，反应变慢，体内各种血压调节因素失衡有关。老年人的血压在一年之中变化也很大，大多表现为夏季较低、冬季较高。因此，偶测血压很难对老年人高血压的病变做出准确评估故有必要对老年人高血压进行动态血压观察和评估。1.3假性高血压多见老年人中假性高血压较多，我们临床上常用的测量血压方法并不能完全代表中心动脉血压。假性高血压产生的主要原因为严重的动脉硬化是测量时气袖压力不能压迫住僵硬的肱动脉而导致测量值过高，从而导致假性高血压。如果老年患者有持续性较高的血压，但是无靶器官受累，而周围脉搏触诊缺乏弹性或者上臂X线检查由于血管钙化影，应高度怀疑假性高血压。1.4易出现餐后低血压(Postprandialhypotension，PPH)符合以下3条标准之一者诊断为PPH：(1)餐后2h内收缩压比餐前下降20mmHg；(2)餐前收缩压不低于100mmHg，而餐后90mmHg；(3)餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状(心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍)。近年PPH的发病率有增高的趋势，老年尤其是患有高血压、糖尿病及各种原因引起的自主神经功能失调的患者更容易发生，有时伴随直立性低血压。与中青年患者相比，老年患者PPH的发病率更高，更容易出现组织低灌注的症状，从而增加跌倒、骨折及靶器官损害的风险。PPH发病机制尚不明确，可能与餐后内脏血液灌注增加使心输出量减少、压力感受器敏感性降低及餐后交感神经张力不足等有关。1.5靶器官并发症多老年高血压患者合并其他疾病较多，如糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖症等，从而加速了动脉硬化进程，引起心、脑、肾等脏器的并发症。并发症多由于老年高血压患者病史长、血压控制不理想，高血压引起的并发症明显增多，如心绞痛、心肌梗死、脑卒中、心肌肥厚、肾功能异常、间歇性跋行等。1.6代谢综合征患病率高代谢综合征是由于胰岛素抵抗所致的糖脂代谢失调和高血压，并伴有纤溶酶原激活抑制物升高、内皮细胞功能紊乱等。以高血压为主要表现的代谢综合征，老年人发病率高，与心血管疾病密切相关，是老年人的常见病和致残、致死的重要原因。1.7易发生体位性低血压体位性低血压是指从卧位改变为直立体位的3分钟内，收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，同时伴有低灌注的症状。体位性低血压主要表现为头晕目眩，站立不稳，视力模糊，软弱无力等，严重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。老年人体位性低血压发生率较高，并随年龄、神经功能障碍、代谢紊乱的增加而增多。1/3老年高血压患者可能发生体位性低血压。体位性低血压多见于从蹲位到站立或从站立到蹲位，起床后由卧位到坐位(速度偏快时)，血压突然下降时可能会出现头晕，甚至摔倒。这可能与老年人压力感受器调节血压功能减退有关，也可能与血管收缩因子活性下降、功能失调或分泌量不足有关。故建议老年人起床时慢慢坐起，再慢慢站立。1.8诊室高血压发病率高又称为“白大衣高血压”：患者在诊室里血压升高，达到高血压诊断的标准，而在诊室外血压为正常，24小时动态血压监测的血压也为正常。在根据诊室内偶测血压值诊断为轻、中度高血压的患者中有20%-30%为白大衣高血压，在老年人中甚至可达到40%。综合文献报道，白大衣高血压在初诊原发性轻、中度高血压中发生率在12%-50%。与中青年患者相比，老年人诊室高血压更为多见，易导致过度降压治疗。因此，对于诊室血压增高者应加强监测血压，鼓励患者家庭自测血压，必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压。另外，隐蔽性高血压患者在老年人也较多，又称“逆白大衣高血压”，也有有称为“反白大衣性正常血压”，是指患者诊室外测的血压高于诊断标准，而诊室内测得血压是正常的。研究发现有10%的患者属于这种情况，多发为老年、男性、有吸烟饮酒史；常合并糖尿病、血肌酐偏高，体重指数过高等情况。“逆白大衣高血压”者，诊室内测得血压虽在正常范围内，但要比正常人群高，容易发生为单纯收缩期高血压，心血管事件的发生率也较高。1.9对降压药物反应不一由于老年高血压的血波动大，所以对同一种、同一剂量的降压药在不同时间内服用的反应不一致，尤其是晨后血压波动更大。因此疗老年高血压要经常监测血压，及时调整用药剂量。1.10继发性高血压常见在老年高血压患者中，继发性高血压较常见，如由动脉粥样硬化病变所致的肾血管性高血压、肾性高血压、嗜络细胞瘤以及原发性醛固酮增多症。如果老年人血压在短时内突然升高、原有高血压突然加重、或应用多种降压药物治疗后血压仍难以控制，应注意除外继发性高血压。此外，呼吸睡眠暂停综合征可导致或加重老年人的高血压，表现为夜间睡眠及晨起血压升高，血压昼夜节律改变。老年人常因多种疾病服用多种药物治疗，还应注意由某些药物（如非甾体类抗炎药等）引起的高血压。1.11慢性阻塞性肺疾病与老年高血压密切相关随着人口老龄化，慢性阻塞性肺疾病患者增多，而且近年来研究发现慢性阻塞性肺疾病与心血管疾病密切相关，在慢性阻塞性肺疾病患者中心血管疾病发病率、病死率增加，说明慢性阻塞性肺疾病可能是心血管疾病的重要危险因素。慢性阻塞性肺疾病患者全身炎症反应加强、血管功能障碍（动脉僵硬度增加、动脉顺应性下降）、氧化应激增强、交感神经系统兴奋性增强，都是导致高血压的危险因素。近年发现，睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea，OSA)是导致难治性高血压一个重要原因。研究显示，老年OSA的患病率为37.5~62.0%，是引起老年难治性高血压的独立因素。1.12易发生左心室肥厚据Framingham调查研究证实老年高血压患者伴有左室肥厚者猝死及心肌梗死发生率是不伴有左室肥厚的5倍，且逆转左室肥厚可以改善高血压病和冠心病的自然病程，对高血压病的治疗有重要意义。1.13其他如盐敏感性高血压发病率高、体液成分改变、尿酸代谢异常、β-受体敏感性降低及交感神经活性降低等，都是老年高血压的特点。2老年高血压的处理从2003年到2007到2013ESH/ESC高血压指南，与2003JNC高血压指南到2014年JNC8年透过指南的更新，不难看出高血压管理中对特殊人群的特别关注，尤其是老年高血压。2.12013ESH/ESC指南总体心血管风险评估和筛查无症状OD的临床意义相比于2007ESH/ESC指南，2013ESH/ESC指南保留了老年高血压的总体心血管风险评估心血管危险分层的方法，但危险因素和靶器官损害（organdamage，OD）有变化（如表1）。新版指南建议根据血压水平其他危险因素状况靶器官损害合并慢性肾脏疾病(Chronickidneydisease，CKD)、糖尿病或心血管疾病将患者总体心血管风险界定为低危中危高危和极高危。值得注意的是对老年患者而言，年龄本身就是一项不可改变的危险因素对决定总体风险拥有较大权重，而脉压增大（=60mmHg）首次作为无症状OD指标之一写进欧洲指南，在欧洲国家常用的风险评估工具中，SCORE模型主要基于年龄、性别、收缩压、吸烟、习惯和总胆固醇水平，对无OD和临床合并症者较为适用而老年患者中极少仅有血压升高而不伴OD或合并临床疾病者因此总体风险的评估采用新版指南建议的方法较为合理。而且新指南更加关注无症状性OD对心血管风险的预测价值，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑；并需关注以靶器官损害为导向高血压治疗。另外，2013ESH/ESC指南强调了对高血压患者进行无症状OD检测的重要性，微量白蛋白尿（MAU）、脉搏波传导速度（PWV）增快、左心室肥厚（LVH）和颈动脉斑块是最常用的OD目标；根据老年高血压的病理生理特性，反映动脉血管构造与成效转化的OD目标，如PWV、踝臂指数、颈动脉内中膜厚度等在评价老年患者心血管风险和预后意义中具有较大价值，无症状OD操作的心血管风险预测价值详见表2。表12013ESH/ESC指南与2007年指南总体心血管风险评估比较危险因素靶器官损害ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013SBP/DBP水平男性脉压(老年患者）≥60mmHg脉压水平(老年患者)脉压水平=60mmHg(老年患者)心电图LVH(Sokolow–Lyon3.5mV；Cornell244mV*ms)心电图LVH(Sokolow–Lyon3.5mV;RaVL1.1mV；Cornell244mV*ms)年龄(男性55岁；女性65岁)年龄(男性55岁；女性65岁)心脏超声提示LVH(LVMI男性≥125g/m2，女性≥110g/m2)心脏超声提示LVH(LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2)吸烟吸烟颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块血脂异常血脂异常颈－股PWV12m/s颈－股PWV10m/s空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)踝臂指数0.9踝臂指数0.9糖耐量受损糖耐量受损SCr轻度升高肥胖（BMI30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(60ml/min)慢性肾脏病eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)腹型肥胖(腰围男性102cm，女性88cm)腹型肥胖(腰围男性102cm，女性88cm)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比：≥22(M)，or≥31(W)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）早发心血管疾病家族史(男性55岁,女性65岁)早发心血管疾病家族史(男性55岁,女性65岁)2.22013ESH/ESC老年高血压的治疗策略降压治疗的最大获益是降低包括心血管死亡非致死性心肌梗死和脑卒中及心力衰竭的风险同时研究证据也表明通过降压治疗改善或逆转OD可减少致死或非致死性心血管事件。新指南推荐老年高血压起始药物治疗时机延后，老年SBP≧160mmHg，推荐药物治疗（ⅠA），低于80岁的老年人若血压在140-159mmHg，如果可以耐受，也推荐药物治疗（ⅡBC级）。新指南将老年高血压起始药物治疗时机延后主要是基于目前老年高血压研究中的基线血压