耐药阳性菌感染-治疗时机.

耐药阳性菌感染的治疗全球面临的主要耐药阳性菌感染MRS甲氧西林耐药葡萄球菌VISA万古霉素中敏金葡菌VRSA万古霉素耐药金葡菌PRSP青霉素耐药肺炎链球菌VRE万古霉素耐药肠球菌我国历年监测结果显示阳性菌不容忽视•Mohnarin耐药监测*显示阳性菌总体趋势未呈现上升，但MRSA在金葡菌中所占比例始终高于50%。百分比（%）(年)50%1.王进肖永红李耘.论文交流耐药检测.2007;136-144.2.肖永红等.中华医院感染学杂志.2008;18(8):1051-1056.3.李耘等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):323-334.阳性菌在全部致病菌中所占比例MRSA在金葡菌中所占比例4.吕媛等.中华检验医学杂志.2012;35(1):67.5.肖永红等.中华医院感染学杂志.2011;21(23):4896-4902.6.肖永红等.中华医院感染学杂志.2012;22(22):4946-4952.*:Mohnarin耐药监测：是卫生部全国细菌耐药监测网，是我国覆盖面最广的耐药监测系统，自建立以来已经获得了大量珍贵的监测数据，这些数据已经在临床抗菌药物应用以及行政部门合理用药管理中发挥了积极作用。2.临床抗感染治疗起始多选择经验性治疗卓超.中国临床药理学杂志.2013;29(4):280-283.尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始的抗菌治疗针对确诊的特定病原体进行特异性抗菌治疗经验性治疗目标(靶向)治疗抗感染治疗原则1.明确适应证患者的发病情况、发病场所、原发病灶等分析其最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况最佳起始抗菌治疗时机依患者严重程度而定1h6h24hTextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324.不同严重程度的感染患者，其最佳治疗时机不同，主要分为3个层次：疾病时间诊断后1h内诊断后6-8h内诊断后24h内伴血液动力学不稳定、脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除的疑似感染患者血流动力学稳定的重症感染患者，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除血流动力学稳定的非重症感染患者，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除有效清除致病菌是获得良好临床疗效的前提临床应用抗菌药物治疗的目的是清除致病菌，以获得最大疗效并使不良反应降至最低,此外要减少耐药菌的产生1为了取得理想的临床疗效，治疗呼吸道感染时有必要清除致病菌21.钟诗龙,等.中国抗感染化疗杂志.2003;032.任少华,等.国外医药抗生素分册.2002(23)2:83-85如致病菌未被清除，不仅会造成耐药，还会引起反复感染，因此，在抗菌治疗中应认识到有效清除致病菌的重要性正确治疗时机恰当时候、给予恰当的抗菌药物及时诊断（病原诊断和耐药性诊断）选择的药物必须是敏感的保证感染部位达到有效浓度重症感染者要求1小时内给予有效治疗耐药阳性菌感染早期诊断：（病原诊断和耐药性诊断）及时发现阳性菌感染的迹象培养获得革兰阳性菌并证实为耐药菌根据流行病学资料、有限的实验室资料、抗菌药物治疗反应等耐药菌感染病例耐药菌临床诊断病例目标治疗尽早开始经验治疗10肺炎链球菌感染（Pneumococcaldiseases，PDs）非侵袭性：扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎、非血行性肺炎侵袭性（IPDs）：脑膜炎、败血症、血行性肺炎、心包炎、心内膜炎、脓胸、腹膜炎、化脓性骨关节炎等11常见PDs脑膜炎3000例/年死亡率30％败血症50000例/年死亡率20％肺炎500000例/年死亡率5％～7％CDC.ThePinkBook.11thed.WashingtonDC:PublicHealthFoundation,2009成人和儿童医院中肺炎链球菌耐药性菌株儿童分离株成人分离株2010年2011年2010年2011年株数%株数%株数%株数%PSSP47470.358273.624992.231093.1PISP10715.910713.593.3164.8PRSP9313.810212.9124.472.1合计674100.0791100.0270100.0333100.0儿童PSSP株比成人低，但PISP和PRSP株高于成人PRSP头孢曲松敏感性抗菌药物例数(%)MIC(ug/ml)PSSPPISPPRSPMIC50MIC90范围青霉素55(79.7)12(17.4)2(2.9)0.0320.500.008-4阿齐霉素17(24.6)0(0.0)52(75.4)256﹥2560.032-512阿莫西林/克拉维酸66(95.7)2(2.9)1(1.4)0.03210.032-8头孢克洛50(72.5)6(8.7)13(18.8)1160.125-512头孢丙烯62(89.9)4(5.8)3(4.3)0.12540.32-64头孢曲松67(97.1)2(2.9)0(0.0)0.0320.250.032-2左氧氟沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)120.5-16加替沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)0.250.50.125-4莫西沙星66(95.7)2(2.9)1(1.4)0.1250.250.064-41、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期。3-8页。2、王辉等。中华检验医学杂志。2007年11月11期第1242页-1247页。69株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性1417株肺炎链球菌对多种抗菌药物的敏感性2抗菌药物PSSP(%)PISP(%)PRSP(%)阿莫西林/克拉维酸99.590.653.9头孢克洛91.36.22.9头孢丙烯98.218.82.9头孢曲松10087.558.8阿奇霉素11.97.30左氧氟沙星10096.9100莫西沙星10097.910014成人肺炎链球菌感染抗菌治疗PSSP(penicillin-susceptibleS.pneumoniae)首选青霉素，次选头孢菌素PISP(penicillin-intermediateS.pneumoniae)肺炎大剂量青霉素青霉素过敏者，头孢噻肟或头孢曲松，呼吸喹诺酮类脑膜炎头孢噻肟、头孢曲松或万古霉素PRSP(penicillin-resistantS.pneumoniae)肺炎：青霉素MIC≤2mg/L：头孢噻肟或头孢曲松单用或联合利福平，呼吸喹诺酮类青霉素MIC4mg/L：万古霉素单用或联合利福平，利奈唑胺脑膜炎：头孢噻肟或头孢曲松联合万古霉素，利奈唑胺万古霉素联合利福平，利奈唑胺肠球菌感染尿路感染腹腔盆腔感染胆道感染心内膜炎败血症伤口感染脑膜炎肺炎等医院感染的重要病原菌，占欧美医院感染的第二、三位0102030405060702005年2006年2007年2008年2009年2010年我国VRE分离菌株数呈逐年增加趋势（来源于CHINET数据）VRE*分离菌株数(株)屎肠球菌3株屎肠球菌64株粪肠球菌10株1.汪复等。中国感染与化疗杂志.2006(6)5:289-2952.汪复等。中国感染与化疗杂志.2008(8):1-93.汪复等。中国感染与化疗杂志.2008(8)5:325-3334.汪复等。中国感染与化疗杂志.2009(9)5:321-3295.汪复等。中国感染与化疗杂志.2010(10)5:325-3346。朱德妹等。中国感染与化疗杂志。2011；11（5）：321－329屎肠球菌12株屎肠球菌56株粪肠球菌4株屎肠球菌43株粪肠球菌6株31217495974VRE中屎肠球菌的比例明显高于粪肠球菌VRE感染的危险因素饲料添加剂-阿伏帕星广谱抗菌药物使用－如三代头孢菌素、碳青霉烯类、喹诺酮类、抗厌氧菌药物,糖肽类等各种侵袭性操作的增多－如留置静脉导管、人工瓣膜、血液透析、外科手术患者等免疫功能低下－如老年人、器官移植患者、化疗患者、免疫抑制剂使用等VRE菌株分离增加！VRE菌血症的危险因素•血液透析•器官移植•应用糖皮质类激素、化疗、肠外营养•手术•严重疾病•抗菌药物的长期应用•导尿管留置•中性粒细胞减少症•粘膜炎PatelR.Clinicalimpactofvancomycin-resistantenterococci.JAntimicrobChemother.2003;51(suppl3):iii13-iii21ComparisonofantibioticresistanceratesofclinicalVSE(E.faeciumandE.faecalis)andVREstrainsAntimicrobialagentsVSE(n＝59)VREFP1P2E.faecium(n＝37)E.faecalis(n＝22)(n＝45)vancomycin0.0%0.0%100.0%1.0000.000teicoplanin0.0%0.0%88.9%1.0000.000linezolid0.0%0.0%0.0%1.0001.000tigecycline0.0%0.0%0.0%1.0001.000quinupristin-dalfopristin10.8%100.0%11.1%0.0001.000ampicillin78.4%0.0%100%0.0000.000high-levelgentamicin62.2%59.1%77.8%0.6640.014rifampin83.8%40.9%91.1%0.0000.134fosfomycin13.5%4.5%60.0%0.0300.000Note：P1,comparisonofantibioticresistanceratesbetweenVSEE.faeciumandE.faecalis；P2,comparisonofantibioticresistanceratesbetweenVSEandVREE.faecium.Ourdata，unpublishedVRE的治疗利奈唑胺属恶唑烷酮类，为细菌蛋白合成抑制剂，作用于翻译系统的起始阶段，干扰70S起始复合物的形成，从而抑制细菌合成蛋白组织渗透性强多次采集标本培养经验用药Case1•患者，女性，22岁•主诉：活动后胸闷、气急1月余初步诊断：先天性心脏病室间隔缺损感染性心内膜炎经食管超声心动图–先天性心脏病室间隔缺损（膜周部）右心巨大肺动脉增宽三尖瓣返流（轻度＋）肺动脉压增高–二尖瓣条索状强回声，赘生物考虑–降主动脉与主肺动脉间强回声团，可疑PDA,合并赘生物不能除外–心包积液（少量）二尖瓣前后叶可见多枚条索状强回声，随心动周期摆动于左心房及左心室，较大一枚大小约3.7*0.9cm，三尖瓣及主动脉瓣瓣叶上未见明显异常回声团。3次血培养结果•鹑鸡肠球菌（D群）抗感染治疗（1）•西力欣•（8.18）大剂量青霉素＋阿米卡星（11d）•（8.29）替考拉宁＋磷霉素仍有低热CRP:54.7mg/L体温仍有波动，最高CRP达到111mg/L肠球菌对头孢菌素类天然耐药头颅MRI：脑干、左枕叶均可见异常信号，其中左枕叶病灶结合病史，以脑脓肿可能性大抗感染治疗（2）•（9.7－9.23）利奈唑胺＋磷霉素•体温得到控制•CRP:8.48mg/L(0-8mg/L)金黄色葡萄球菌感染的征象•年轻，身体健壮的（社区的），重症感染•多数有皮肤化脓性感染表现•有外伤史•白细胞明显高•。。。。。。。患者于7-2疲劳、受凉后出现畏寒、寒战，伴头痛、胸闷、憋气、心慌、全身乏力及肌肉酸痛，无头晕、恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，无腹胀、腹痛、腹泻，无腰酸、腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、皮肤出血点，至当地卫生院就诊，查体温39摄氏度，予退热、静脉抗感染等治疗，具体不详，无明显疗效。7-3仍有发热，体温最高40摄氏度，至奉化市人民医院急诊，予静脉抗感染治疗1次，体温高峰下降至38摄氏度左右。随后回家自行口服抗生素治疗，体温高峰再次上升至40摄氏度左右，7-6再次至