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【鼻科学】第一章鼻的应用解剖鼻：由外鼻、鼻腔、鼻窦三部分构成。一、外鼻：*危险三角：临床上将鼻根到两侧口角的三角形区域称为危险三角区。因为该区域内面部静脉无瓣膜，血液可双向流动，鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎。二、鼻腔：(1)固有鼻腔：(有鼻毛，富含皮脂腺)前界：鼻内孔、后界：后鼻孔，有内、外、顶、底四壁。内侧壁：即鼻中隔，由鼻中隔软骨、筛骨正中板、犁骨、上颌骨腭突构成。*鼻腔内侧鼻支架：由鼻中隔软骨、筛骨正中板、犁骨组成。外侧壁：(上、中、下鼻甲，上、中、下鼻道)1.下鼻甲和下鼻道：下鼻甲后端距离咽鼓管咽口仅1~1.5cm，病理状态下可直接影响咽鼓管的开放功能。下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处骨质较薄，是上颌窦穿刺冲洗的最佳进针位置。2.中鼻甲和中鼻道：中鼻甲基板将筛窦分为前后两组。中鼻甲最常见的变异包括中鼻甲气化和中鼻甲反向弯曲。鼻甲与鼻中隔之间的不规则腔隙称为：总鼻道。*窦口鼻道复合体(OMC)：以筛隐窝为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口等。(2)鼻腔粘膜：嗅区粘膜：占鼻粘膜1/3，为假复层无纤毛柱状上皮。呼吸区粘膜(3)鼻腔血管：颈内动脉系统的分支眼动脉、颈外动脉系统的分支上颌动脉利特尔区：鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成利特尔动脉从，是临床上鼻出血的最常见部位。易出血区：颈内、颈外A、V系统在鼻中隔前下部形成的动静脉血管网分别成为利特尔动脉从和克氏静脉丛，源于该区的出血很难区分动脉性或静脉性，故笼统称为“易出血区”。老年人：吴氏鼻—鼻咽静脉丛常是后鼻部出血的主要来源。(4)鼻腔神经：1.嗅神经2.感觉神经：来自三叉神经第一支(眼神经)、第二支(上颌神经)3.自主神经：交感神经：岩深神经、副交感神经：岩浅大神经。三、鼻窦：4对*分组：前组——上颌窦、前组筛窦、额窦。窦口均位于中鼻道。后组——后组筛窦、蝶窦。窦口分别于上鼻道、蝶筛隐窝。第二章鼻的生理学*生理性鼻甲周期(鼻周期)：正常人的鼻阻力呈现昼夜及左右有规律的交替的变化，这种变化主要受双侧下鼻甲的充血状态影响，约间隔2~7个小时出现一个周期。假复层柱状上皮：250~300根纤毛/cell，挥动速率：1000次/min、速率：5mm/min。*鼻肺反射：以鼻粘膜三叉神经末梢为传入支，广泛分布至支气管平滑肌的迷走神经为传出支，以三叉神经核及迷走神经核为其中枢核团，形成反射弧。鼻肺反射是鼻腔局部刺激和病变引起支气管病变的原因之一。*喷嚏反射：当鼻粘膜的三叉神经末梢受到刺激时，发生一系列的反射动作，如腭垂下降、舌压向软腭等，然后声门突然开发，使气体从鼻腔和口腔急速喷出，借以清除鼻腔中的异物或刺激物。*呼吸生理功能具体表现：通气、过滤、清洁、加温、加湿、共鸣、反射、嗅觉。*嗅觉生理功能具体表现：？第三章急慢性鼻炎急性鼻炎：是由病毒感染引起的鼻腔粘膜急性炎症性疾病。小儿咽鼓管较水平，故易致急性中耳炎。并发症有急性鼻窦炎、急性中耳炎、急性咽炎、鼻前庭炎。本病尤其需要与流感、小儿鼻白喉相鉴别。慢性鼻炎：是鼻腔粘膜和粘膜下层的慢性炎症性疾病。治疗原则：根除病因，恢复鼻腔通气功能。鼻内用糖皮质激素为首选药。慢性单纯性鼻炎与慢性肥厚性鼻炎的鉴别要点：症状&体征慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞间歇性、交替性持续性闭塞性鼻音无有耳鸣、耳闭塞感无有下鼻甲形态粘膜肿胀、暗红色、表面光滑粘膜肥厚、暗红、表面不平下鼻甲弹性柔软有弹性硬实无弹性对麻黄碱的反应明显反应小或无治疗药物治疗为主手术治疗为主第四章变应性鼻炎变应性鼻炎(AR)：是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻粘膜肿胀为主要特点。1.病理机制：I型变态反应2.临床表现：鼻痒、陈发性喷嚏、大量水样鼻涕、鼻塞、嗅觉改变。3.分型：常年性/季节性、间歇性(每周小于4天或病程小于4周)/持续性、轻度/中重度。4.诊断：变应原点刺、体外试验、IgE测定、鼻粘膜激发试验、鼻内镜、前鼻镜。5.并发症：变应性鼻窦炎、支气管哮喘、分泌性中耳炎、鼻甲肥大、过敏性咽喉炎。6.治疗原则：避免与过敏原接触；药物治疗；免疫治疗；手术治疗；并发症治疗。第十章鼻中隔偏曲：是指鼻中隔偏向一侧或两侧，或局部有突起，引起鼻腔功能障碍如鼻塞、鼻出血、头痛等。类型：C形、S形、棘、嵴、粘膜肥厚临床表现：与偏曲的类型和程度有关，鼻塞、鼻出血、头痛、邻近器官症状：继发鼻窦炎、上呼吸道感染等第五章鼻出血青少年多见于鼻中隔前下方的易出血区(利特尔动脉丛、克氏静脉丛)中、老年人多见于鼻腔后段(吴氏鼻-鼻咽静脉丛、鼻中隔后部动脉)1．局部因素：外伤、炎症、肿瘤、鼻中隔疾病、鼻腔异物2．全身因素：急性发热性传染病、心血管疾病、血液病、营养障碍或维生素缺乏、肝肾等慢性疾病和风湿热、中毒、遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌失调。3．处理方法：(1)一般处理(2)局部方法：嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼10~15min，同时用冷水或湿毛巾敷前额和后颈。较剧烈可用浸以1%麻黄碱滴鼻液或0.1%肾上腺素的棉片置入鼻腔。常用止血方法：（1）简易止血法（指压法&收敛法）：前鼻镜检查和鼻窦内窥镜检查临床上最常见是鼻中隔前下方出血，此处一般出血量少，嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼（旨在压迫鼻中隔前下部）10～15min，同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血；或用浸以1％麻黄素生理盐水或0.1％肾上腺素的棉片置入鼻腔暂时止血，以便寻找出血部位。（2）烧灼法:适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。如30％～50％硝酸银、30％三氯醋酸烧灼,射频、微波、激光治疗等。适用于反复少量出血并有明确出血点者。（3）填塞法:用于出血较剧、弥漫性出血或出血部位不明者。可吸收材料如淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等。不可吸收材料如膨胀海绵、凡士林油纱条、红霉素纱条、碘仿纱条和气囊或水囊等。可分为前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法。1）鼻腔填塞法：常用凡士林纱条经前鼻孔填塞鼻腔。此法对鼻腔前部出血效果较好。也可用明胶海绵、止血纱布等填塞或医用生物胶粘合。局部压迫止血后，出血点或出血创面涂以薄层快速医用生物胶，具有粘合、止血、防止感染、止痛和促进创面愈合的作用。还可用乳胶或硅橡胶气囊填入鼻腔，注入空气或水使气囊膨胀，进行压迫止血。2）后鼻孔填塞法⑷血管结扎法：对以上方法未能凑效的严重出血者采用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者可选择结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血者，选择结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者可选择结扎上唇动脉。⑸血管栓塞法：又称数字减影血管造影,经前后鼻孔填塞仍不能止血的严重鼻出血可采用此法。临床上较少用a.一般处理：镇静、心理、冷敷b.药物治疗：止血c.物理止血：激光、冷冻d.化学止血：烧灼r.捏鼻止血法f.填塞法：前鼻孔填塞、前后鼻孔填塞g.手术：筛前、颈外、颌内、蝶腭A结扎h.介入：血管栓塞i.病因治疗j.全身治疗：低血容量、休克：补充血容量第六章鼻窦炎鼻窦炎：鼻窦粘膜的化脓性炎症。解剖学特点：1.窦口小，鼻道狭窄而弯曲，易于阻塞引起鼻通气引流障碍；2.鼻窦粘膜及鼻腔粘膜相延续，鼻腔内炎症常累及鼻窦；3.各窦口彼此比邻，一窦发病可累及其他。前组筛窦炎是累及额窦和上颌窦的主因。*临床表现：主要症状：鼻塞、流嚏；次要症状：嗅觉改变、头痛、面部胀满感一、急性鼻窦炎(12周)临床症状：全身：畏寒。发热、食欲减退、便秘、周身不适局部：1.鼻塞2.脓涕3.头痛或局部疼痛为最常见症状(1)上颌窦炎：上颌磨牙痛、晨起轻、午后重。(2)筛窦：头痛轻且局限于内眦或鼻根。(3)额窦：前额周期性痛，晨起真空形头痛逐渐加重，午后减轻晚间消失。(4)蝶窦：颅底或眼球深部钝痛）4.嗅觉改变（暂时改变或消失）*治疗原则：根除病因；解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍；控制感染预防并发症。补充：1.上颌第二前磨牙、第一第二磨牙的根尖周感染或拔牙损伤易引发上颌窦炎。2.扁桃体脓肿与第三磨牙冠周炎鉴别，后者波及舌腭弓。3.内翻性乳头状瘤是鼻及鼻窦的常见良性肿瘤，术后易复发。病理分：硬型（瘤体小、硬、局限而单发）软型（大、软、红、弥漫性生长）4.上颌窦恶性肿瘤：鼻窦最好发的恶性肿瘤，早期可出现单侧上颌磨牙疼痛或松动，因肿瘤侵犯下牙槽所致。常误诊于口腔科，拔牙后仍疼痛。手术治疗为首选。二、慢性鼻窦炎(12周)*分类：伴鼻息肉、不伴鼻息肉。急性鼻窦炎慢性鼻窦炎临床表现一、全身症状：急性有畏寒、发热、烦躁不安、精神不振、嗜睡等症状。慢性有易倦、头昏、记忆力减退、注意力不集中等二、局部症状：鼻塞、流脓涕、嗅觉减退或消失、局部痛及头痛与急性鼻窦炎临床表现相似，不同之处：1.全身症状轻2.头痛特点不典型3.视觉功能障碍头痛特点①急性上颌窦炎：晨起轻，午后重；②急性额窦炎：前额部痛具有周期性，即晨起即感头痛，且逐渐加重，至午后开始减轻，晚间则完全消失，次日又重复发作。③急性筛窦炎：内眦或鼻根部疼痛晨起重，午后轻；④急性蝶窦炎：颅底或眼球深处钝痛，可放射至头顶和耳后，亦可引起枕部痛。晨轻午重。1.多有时间性或固定部位，多为白天重、夜间轻，且常为一侧，如为双侧者必有一侧较重；前组鼻窦炎者多在前额部痛，后组鼻窦炎者多在枕部痛2.休息、滴鼻药、蒸汽吸入或引流改善、鼻腔通气后头痛减轻。咳嗽、低头位或用力时因头部静脉压升高而使头痛加重。吸烟、饮酒和情绪激动时头痛亦加重诊断1.局部红肿和压痛2.前鼻镜检查3.鼻内镜检查4.影像学检查5.诊断性穿刺第七节鼻腔及鼻窦恶性肿瘤（英文课件）病理类型鳞状细胞癌最多见，约占70%，好发于上颌窦，腺癌次之，多见于筛窦。良性新生物可转为恶性的包括鼻息肉恶变、乳突状瘤癌变、纤维瘤恶变。诊断1)、重视病史2)、鼻部仔细检查3)、放射科检查4)、活检及脱落细胞检查【耳科】第一章耳的应用解剖耳分为外耳、中耳、内耳。一、外耳：耳廓：耳廓后沟为耳科手术的重要标志。外耳道：检查：成人：将耳廓向后上提起、儿童：向后下牵拉。二、中耳：构成：鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突(一)鼓室：外壁：骨及膜部(鼓膜)构成。光锥：用耳镜检查鼓膜时，自脐向前下达鼓膜边缘有一个三角形反光区，名光锥。系外来光线被鼓膜的凹面集中反射而成。当鼓膜内陷是时光锥可以变形或消失。婴儿期由于鼓膜倾斜明显，无光锥可见。鼓膜四个象限：沿锤骨柄作一假想直线，另经鼓膜脐做一与其垂直相交的斜横线，将鼓膜分成前上，前下，后上，后下4个象限。听骨链：包括锤骨、砧骨、镫骨。杠杆作用。(二)咽鼓管：位于颞骨鼓部与岩部的交界处，颈内动脉管的外侧，上方仅有薄骨板与鼓膜张肌相隔，为沟通鼓室与鼻咽的通道，成人咽鼓管鼓室口约高于咽2~2.5mm，小儿咽鼓管接近水平，管腔较短，近成人的一般，且内径较宽，故小儿的咽部感染易经此管侵入鼓室。生理功能：1.保持中耳内外压力平衡2.引流作用3.防声作用4.防止逆行感染的功能(三)鼓窦(四)乳突：气化型、板障型、硬化型、混合型。三、内耳：又称迷路，组织学上分骨迷路和膜迷路。骨迷路：耳蜗、骨半规管、前庭。膜迷路：由膜管和膜囊组成，称内淋巴系统。内含听觉与位觉感受器。Corti器：是为耳蜗内膜蜗管下壁位于基底膜上的螺旋器，是听觉感受器的主要部分。四、听觉生理功能：听觉、平衡人耳可听频率：20~20000Hz，1000~3000Hz最敏感。声音传至内耳途径：1.通过鼓膜、听骨链传入(空气传导)外耳鼓膜听骨链前庭窗内耳淋巴。外耳：集音、中耳：传音、内耳：感音。2.通过颅骨传导(骨传导)五、平衡生理半规管：感受正负角加速度的刺激。球囊斑：感受头在额状面上的静平衡和直线加速度。影响四肢内收和外展肌的张力。椭圆囊斑：感受头在矢状面上的静平衡和直线加速度。影响四肢伸肌和屈肌的张力。第二章分泌性中耳炎：SOM(secretoryotitismedia)是中耳粘膜的的非化脓性的炎性病变，临床上以鼓室积液，听力下降，为主要特征。病因：目前认为咽鼓管功能障碍（咽鼓管清洁和防御功能障碍/咽鼓管阻塞）、中耳局部感染和变态反应是其主要病理基础。特征：传导性聋、鼓