职业性中毒(一).

第二章职业性有害因素与健康损害当前我国面临的三大公共卫生问题重大传染病控制问题职业病问题食品安全问题背景介绍我国职业中毒危害严重2010年共报告各类急性职业中毒事故301起，中毒617例，死亡28例，急性职业中毒的化学物质涉及30余种，居首位的为一氧化碳；病死率最高的为硫化氢中毒。2010年共报告慢性职业中毒1417例。引起慢性职业中毒人数排在前3位的化学物质分别是铅及其化合物、苯、砷及其化合物，主要分布在轻工、冶金和电子等行业。一、概述毒物(poison)：在一定条件下，较小剂量即可引起机体暂时或永久性病理变化，甚至危及生命的化学物质称为毒物。中毒（poisoning）：机体受毒物作用后引起一定程度损害而出现的疾病状态。生产性毒物(industrialtoxicant)：生产过程中产生的，存在于工作环境空气中的毒物称为生产性毒物。职业中毒(occupationalpoisoning)：劳动者在生产劳动过程中由于接触生产性毒物而引起的中毒。（一）生产性毒物来源和存在形态来源：原料、辅助原料、中间产品(中间体)、成品、副产品、夹杂物或废气物；有时也可来自热分解产物及反应产物聚氯乙烯塑料加热至160~170℃可分解产生氯化氢磷化铝遇湿分解生成磷化氢。毒物的存在状态与接触机会在生产环境中的毒物可以固体、液体、气体或气溶胶的形式存在。但就其对人体危害而言，则以空气污染具有特别重要的意义。毒物污染生产环境空气的形式气体：指常温、常压下呈气态的物质蒸气：固体升华、液体蒸发或挥发粉尘:为能较长时间悬浮在空气中的固体微粒，其粒子大小多在0.1～10µm。烟：指悬浮于空气中直径小于0.1µm的固体微粒雾：悬浮于空气中的液体微粒飘浮在空气中的粉尘、烟和雾，统称为气溶胶(aerosol)。（二）生产性毒物的接触机会主要有两个环节即原料的生产和其应用：原料的开采与提炼，加料和出料；成品的处理、包装；材料的加工、搬运、储藏；在生产环节中，有许多因素可导致作业人员接触毒物化学反应控制不当或加料失误；储存气态化学物钢瓶的泄漏；作业人员进入反应釜出料和清釜；物料输送管道或出料口发生堵塞；废料的处理和回收；化学物的采样和分析；设备的保养、检修等。有些作业虽未应用有毒物质，但在一定条件下，也可能接触到毒物，甚至引起中毒。在有机物堆积且通风不良的密闭场所或称局限空间作业可接触硫化氢（三）生产性毒物进入人体的途径（一）呼吸道（主要）（二）皮肤（次之）（三）消化道（少见）（一）呼吸道呼吸道的特点：肺泡呼吸膜极薄扩散面积大（50-100m2）血供丰富气体、蒸气和气溶胶状态的毒物均可经呼吸道迅速进入人体，大部分生产性毒物均由此途径进入人体而导致中毒呼吸道吸收毒物的特点1、吸收迅速；2、不经肝脏转化、解毒直接进入大循环，其毒作用发生得快。影响经呼吸道吸收的因素①浓度或分压。②血/气分配系数（气态）。③水溶性。④气溶胶状态的毒物在呼吸道的吸收，受气道的结构特点、粒子的形状、分散度、溶解度，以及呼吸系统的清除功能等多种因素的影响。分散度（气溶胶状态）。⑤其它：劳动强度、肺通量、肺血流量、劳动环境的气象条件、脂溶性、分子量大小、与血液成分结合能力等因素。血/气分配系数血/气分配系数是某种化学物经呼吸道吸收达到饱和状态时，血液中该物质的浓度与其在肺泡气中浓度之比，是一种常数。二硫化碳血/气分配系数为5，苯为6.85，哪种毒物较易经呼吸道吸收？血/气分配系数越大，则越易被吸收。水溶性气态毒物进入呼吸道的深度与其水溶性有关。水溶性高的毒物易被上呼吸道吸收，除非浓度较高，一般不易到达肺泡。如氨气，水溶性高水溶性较低的毒物在上呼吸道难以吸收，进入深部呼吸道、肺泡逐渐溶解而发生作用。如光气、氮氧化物呈气溶胶状态的毒物，其溶解度较大则易于吸收。分散度即气溶胶毒物的粒径大小，粒径越小，则分散度越高。呈气溶胶状态的毒物，若其粒径较小则，易于吸收。structureofskin皮肤的构造毒物经皮吸收的过程及影响因素可能的途径：1、透过表皮屏障进入体内。2、通过皮肤的附属器如毛囊、皮脂腺或汗腺进入。3、通过皮损部位进入。（主要）（少见）（特殊）透过表皮屏障进入体内第一阶段（穿透相）：第二阶段（吸收相）：毒物透过表皮屏障进入真皮此阶段取决于毒物的脂溶性，毒物的脂溶性越强，则越易进入。分子量300、脂溶性和角质层的厚度毒物在真皮被吸收入血此阶段取决于毒物的水溶性，水溶性大则易于被吸收入血。影响经皮吸收的因素经皮吸收的毒物往往是一类既具有脂溶性，也具有水溶性的物质。即脂水分配系数(lipid／waterpartitioncoefficient)。脂/水分配系数（lipid/waterpartitioncoefficient）：指毒物在脂肪中和水中溶解度的比值(脂肪中的溶解度／水中溶解度)。除毒物本身的化学特性外，影响经皮吸收的因素还有：接触毒物的浓度和粘稠度，接触的皮肤部位、面积，外界气温、气湿等。经皮吸收的毒物也不经肝即可直接进入大循环。（三）消化道生产性毒物经消化道进入体内而致职业中毒的事例甚少。个人卫生习惯不好和发生意外时可经消化道进入体内。进入消化道的毒物主要在小肠吸收，经门脉肝脏经肝脏解毒再入大循环有的毒物如氰化物，在口腔内即可经粘膜吸收。（四）毒物的体内过程1、分布毒物在吸收后，随血循环（部分随淋巴）分布到全身。毒物被吸收后，最初常分布于血流量较大的组织器官，随后则逐渐转移靶组织器官。毒物在体内分布的情况主要取决于其进人细胞的能力及与组织的结合力。大多数毒物在体内程不均匀分布，是有选择性的如铅、氟集中于骨骼，一氧化碳集中于红细胞。2、生物转化（biotransformation）概念：进入机体的毒物，在体内代谢酶的作用下，其化学结构发生一系列改变，形成其衍生物以及分解产物的过程，亦称代谢转化。主要包括：氧化、还原、水解和结合(或合成)四类反应。2019/12/1826毒物经生物转化后的结果：①有利于经尿或胆汁排出体外；②透过生物膜进入细胞的能力以及与组织成分的亲和力减弱，从而消除或降低其毒性。③也有不少毒物经生物转化后其毒性反而增强，或由无毒而成为有毒。3、排出毒物可以原形或代谢物的形式从体内排出，排出的速率对其毒效应有较大影响，排出缓慢的，其潜在的毒效应相对较大。排泄的途径：肾脏呼吸道消化道其他途径⑴肾脏：最重要的排泄途径。排出速度的影响因素:①肾小球滤过率、肾小管分泌及重吸收；②排出物分子量、脂溶性、极性和离子化程度。意义：尿中毒物或代谢物的浓度常与血液中得浓度密切相关，所以测定尿中毒物或其代谢物水平，可间接衡量毒物的体内负荷情况结合临床征象和其他检查，有助于诊断。2019/12/1829⑵呼吸道：气态毒物经呼吸道排出。被动扩散，排出的速率主要取决于①肺泡呼吸膜内外有毒气体的分压差；②通气量。⑶消化道：肝脏是毒物排泄的重要器官①排泄如铅、锰等②生物转化③肠肝循环⑷其它途径：唾液腺；乳腺如铅、锰、苯等；胎盘屏障如铅;头发和指甲如铅、砷等;汗腺;月经。2019/12/18304、蓄积(accumulation)：定义：进入机体的毒物或其代谢产物在接触间隔期内，如不能完全排出而逐渐蓄积于体内的现象称为毒物的蓄积。毒物的蓄积部位与其靶器官一致时，则易发生慢性中毒。非其毒作用靶器官的蓄积部位则称该毒物的“储存库”(storagedepot)。如铅蓄积在骨骼蓄积：分为物质蓄积和功能蓄积（如有机磷农药）（五）影响毒物对机体毒作用的因素1、毒物的化学结构毒物的化学结构与其毒性有关如脂肪族直链饱和烃类化合物的麻醉作用，在3-8个碳原子范围内，随着碳原子数增加而增加氯代饱和烷烃的肝脏毒性随着氯原子取代的数量而增大毒物的理化性质对其进入途径和体内过程有重要影响：分散度、挥发性、溶解度等砒霜（As2O3）与雌黄（As2S3）相比，前者的溶解度大，毒性也剧烈得多。2、剂量，浓度和接触时间空气中毒物浓度高、接触的时间长，则进入体内的剂量大3、联合作用独立、相加、协同和拮抗作用对生产环境进行卫生评价时，应考虑毒物的联合作用问题，尚应注意到生产性毒物与生活性毒物的联合作用，如酒精可增强苯胺、硝基苯的毒作用。高温环境下毒物的挥发性增加，机体呼吸循环加快，出汗增多等，均可促进毒物的吸收；体力劳动强度大时，毒物吸收多，机体耗氧量也增多，对毒物更为敏感。2019/12/18344、个体易感性个体差异:如年龄、性别、健康状况、生理状况、营养、内分泌功能、免疫状态及个体遗传特征等。研究表明产生毒物个体易感性差异的决定因素是个体遗传特征。2019/12/1835（六）职业中毒的临床1、临床类型⑴急性中毒(acutepoioning)：指毒物一次或短时间(几分钟至数小时)内大量进入人体而引起的中毒。⑵慢性中毒(chronicpoisoning)：指毒物少量长期进入人体而引起的中毒。⑶亚急性中毒(subacutepoisoning)：发病情况介于急性和慢性之间，称亚急性中毒。⑷迟发性中毒(delayedpoisoning)：脱离接触毒物一定时间后，才呈现中毒临床病变。⑸中毒的观察对象(observationsubject)：毒物或其代谢产物在体内超过正常范围，但无该毒物所致临床表现，呈亚临床状态。2、临床表现同一毒物可累积不同的靶器官，不同毒物也可损害同一靶器官神经系统：如金属、窒息性气体、农药等；呼吸系统：如刺激性气体；血液和造血系统：如铅中毒、苯中毒；消化系统：如铅中毒、铊中毒可引起腹绞痛；泌尿系统：如汞、铅等金属；循环系统：如铊、四氯化碳直接损害心肌；生殖系统：如铅、镉、汞等金属；皮肤：如酸、碱、有机溶剂可致接触性皮炎；其他：如眼部（刺激性气体）；骨骼（氟骨症）⑴神经系统：生产环境中常见的神经性毒物如金属类金属及其化合物、窒息性气体、有机溶剂和农药等；①中枢神经系统：类神经症、精神障碍、中毒性脑病和脑水肿；②周围神经系统：感觉、运动障碍；③小脑及锥体外系：肌胀力增高、震颤麻痹。⑵呼吸系统：呼吸系统式毒物进入机体的主要途径，最容易遭受气态毒物的损害。引起呼吸系统损害的生产性毒物主要是刺激性气体如氯气、光气、氮氧化物等①刺激性病变：气管炎、支气管炎、化学性肺炎、化学性肺水肿、ARDS；②吸入性肺炎：有机溶剂；③过敏反应：过敏性肺炎；④肿瘤：⑶血液系统：①影响血红素合成：低色素性贫血；②溶血反应：如砷化氢③出血表现：凝血因子合成障碍、毛细血管壁受损；④骨髓造血功能障碍：三系减少、再障；⑤白血病：⑥碳氧血红蛋白血症：⑷消化系统：消化系统是毒物吸收、生物转化、排出和肠肝循环再吸收的场所，许多生产性毒物可损害消化系统。口腔炎：汞、酸雾急性胃肠炎：汞盐、三氧化二砷、有机磷农药中毒急慢性中毒性肝病：四氯化碳、氯仿、三硝基甲苯等腹绞痛：铅中毒氟斑牙、牙酸蚀病、牙齦色素沉着；⑸泌尿系统：肾脏不仅是毒物最主要的排泄器官，也是许多化学物质的贮存器官急性中毒性肾病、慢性中毒性肾病、泌尿系肿瘤、化学性膀胱炎；尿酶如碱性磷酸酶、谷氨酰转移酶等及尿蛋白如金属硫蛋白等检测已用作肾脏损害的重要监测手段⑹循环系统：急慢性心肌损害、心律失常、房室传导阻滞、肺心病、心肌病、血压异常；⑺生殖系统：①生殖毒性：对接触者生殖器官、有关的内分泌系统、性周期和性行为、生育力等影响②发育毒性：胎儿结构、发育、功能的影响；铅影响月经周期⑻皮肤：接触性皮炎：酸碱有机溶剂光敏性皮炎：沥青、煤焦油职业性痤疮：矿物油、卤代芳烃化合物职业性黑变病：沥青、煤焦油职业性皮肤溃疡、职业性疣赘、职业性皮肤肿瘤。⑼其它：眼部病变：角膜、结膜炎等骨骼病变：氟引起氟骨症2019/12/18463、职业中毒的诊断⑴职业史：现职工种、工龄、接触毒物、生产工艺、操作方法、防护措施；既往工作经历，部队服役史、再就业史、打工史及兼职史等。⑵职业卫生现场调查：生产工艺过